Anémie : des causes multiples mais un diagnostic simple

Quelles sont les causes de l’anémie ?

L’anémie résulte d’un déséquilibre entre la production et la destruction des globules rouges. Les globules rouges ont une demi-vie de 120 jours et 1 % sont éliminés quotidiennement de la circulation par certains globules blancs, les « macrophages », et sont remplacés par des réticulocytes. 

Les causes de l’anémie sont multiples mais les carences en fer, en vitamine B12 ou vitamine B9 (folates) sont les causes d’anémie les plus fréquentes.

En termes d’origine de l’anémie, les anémies peuvent être liées à une insuffisance de production des globules rouges dans la moelle osseuse, ce sont les « anémies centrales », ou à une perte ou un excès de destruction de globules rouges en périphérie, ce sont les « anémies périphériques ».

Les anémies centrales sont liées à une insuffisance de production des globules rouges et/ou de l’hémoglobine par la moelle osseuse qui doit renouveler, chaque jour, des millions de globules rouges nouveaux pour remplacer ceux qui sont normalement détruits. L’anémie centrale peut donc être secondaire, soit à un déficit d’apports en éléments indispensables, soit à une mauvaise absorption de ces éléments, soit à un dysfonctionnement de la moelle osseuse qui va fabriquer des globules de mauvaise qualité. Pour produire des globules rouges, l’organisme a besoin d’avoir une moelle osseuse en bon état et des apports alimentaires suffisants en fer, en vitamine B12 et en folates (= vitamine B9). Un apport insuffisant en fer est la cause la plus fréquente de l'anémie, mais il peut s’agir aussi d’un apport insuffisant en vitamine B12 ou en folates, ou d’une mauvaise absorption intestinale. Le dysfonctionnement de la moelle osseuse, ou insuffisance médullaire, peut être provoqué, soit par la toxicité d’un médicament (chimiothérapie) ou d’un autre produit toxique, soit peut survenir à cause d'un cancer (cancer de la moelle ou envahissement de la moelle par un autre cancer) ou lors du vieillissement. Par ailleurs, une maladie inflammatoire, peut être responsable d’une anémie d’origine centrale car certaines protéines de l’inflammation inhibent la fabrication des globules rouges. Enfin, d’autres maladies, comme l’hypothyroïdie ou la cirrhose du foie, peuvent également perturber le fonctionnement de la moelle. Un déficit en érythropoïétine (ou EPO), l’hormone qui stimule la moelle osseuse pour fabriquer les globules rouges, peut se voir au cours d’une insuffisance rénale car cette hormone est normalement fabriquée par les reins.

Les anémies périphériques sont plus rares. Dans ce cas, la moelle osseuse fabrique une quantité normale de globules rouges normaux, mais l’anémie est secondaire, soit à une perte importante de globules rouges sur saignement aigu (« hémorragie ») ou chronique, soit à une destruction anormale de ces globules rouges (« hémolyse ») et on parle alors « d’anémie hémolytique ». Les anémies hémolytiques ont plusieurs causes. Elles peuvent être héréditaires. C’est le cas des anomalies de l’hémoglobine d’origine génétique comme la drépanocytose qui touche principalement les personnes originaires d’Afrique noire, ou la thalassémie qui concerne principalement les personnes du pourtour méditerranéen et de l’Asie du sud-est. Les anomalies hémolytiques peuvent aussi être auto-immunes, c’est-à-dire que l’organisme produit des anticorps contre ses propres globules rouges. 

Quand faut-il penser à une anémie ?

Il faut bien sûr penser à une anémie devant des saignements importants (hémorragie après un traumatisme) ou répétés : en cas de règles prolongées et/ou abondantes ou de crises d’hémorroïdes à répétition. 

En l’absence de saignements apparents, il faut penser à une anémie en cas de pâleur inhabituelle de la peau et d’une décoloration des conjonctives des yeux (que l’on voit à l’intérieur des paupières). Cette pâleur excessive peut s’accompagner d’une fatigue persistante, d’un essoufflement et de palpitations pour un effort minime. Devant tous ces signes, il faut penser à une anémie et consulter un médecin qui prescrira une prise de sang.

Quels sont les signes de l’anémie ?

Les signes de l’anémie varient surtout en fonction de sa sévérité et de la brutalité de son installation. Par exemple une anémie modérée, si elle est brutale peut être plus mal tolérée qu’une anémie de même intensité qui s’installe progressivement sur plusieurs mois. Dans ce dernier cas, le corps a le temps de s’habituer et de développer des mécanismes de compensation, ce qui explique que des anémies sévères mais très progressives soient parfois tolérées très longtemps et diagnostiquées très tard.

Les principaux signes de l’anémie sont liés, d’une part, à la diminution des globules rouges dans le sang, ce qui entraîne une pâleur excessive de la peau et des muqueuses, comme une décoloration des conjonctives au niveau des culs-de sac des yeux, et d’autre part, à l’altération de la fonction de transport de l’oxygène que le corps va essayer de compenser : le malade respire plus vite (« polypnée ») et il est essoufflé pour des efforts très modérés, le cœur va augmenter sa fréquence cardiaque au repos et à l’effort (« tachycardie »). Les personnes se plaignent fréquemment de maux de tête (« céphalées ») et d’une fatigue persistante sans cause apparente. 

Peuvent également survenir, si la perte sanguine est importante : des étourdissements en se levant d’une chaise (« hypotension orthostatique »), une sensation de tête qui tourne. La carence en fer, qui est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois, peut retentir sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires. 

Si l’anémie est importante, elle peut aussi décompenser le fonctionnement d’un organe malade et c’est particulièrement le cas en cas d’insuffisance coronarienne (risque de crises d’angine de poitrine) ou d’insuffisance cardiaque ou respiratoire préexistante avec décompensation de la maladie cardiaque ou respiratoire.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Toute anémie peut s’associer à des signes de gravité qui doivent faire consulter rapidement un médecin afin d’envisager, le cas échéant, une transfusion sanguine dans les cas les plus graves ou chez les personnes les plus à risques.

C’est le cas notamment de certains signes fonctionnels : essoufflement au moindre effort, vertiges, accélération du pouls avec malaise, œdèmes des membres inférieurs, crise d’angine de poitrine, douleurs et froideurs aux membres inférieurs…).

Ces signes et leur retentissement dépendent bien entendu de l’intensité de l’anémie, mais aussi de sa rapidité d’installation, de l’âge de la personne et de l’existence de maladies antérieures, en particulier cardio-vasculaires.

Comment faire le diagnostic d’une anémie ?

Le premier examen prescrit par le médecin devant des symptômes d’anémie est une prise de sang avec une demande de numération formule sanguine (NFS ou « hémogramme »). Cette analyse de sang permet de poser le diagnostic d’anémie, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur aux valeurs normales : 13 grammes par décilitre (g/dl) chez l’homme, 12 g/dl chez la femme, 14 g/dl chez le nouveau-né et 10,5 g/dl chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse. 

Pour trouver la cause d’une anémie, les médecins raisonnent à partir d’un certain nombre de caractéristiques de bases objectivées par des examens obtenus avec une simple prise de sang. Le raisonnement débute à partir de la taille des globules rouges trop petite (anémies microcytaires si le VGM est inférieur à 80 microcubes), normale (anémies normocytaires) ou trop grande (anémies macrocytaires si le VGM est supérieur à 100 microcubes). Puis la démarche diagnostique se poursuit en intégrant le taux de réticulocytes, le fer sérique et la férritinémie, la vitesse de sédimentation. 

Ce n’est qu’une fois ces examens ayant permis d’orienter le diagnostic que des examens plus spécialisés seront demandés : électrophorèse de l’hémoglobine, test de Coombs, myélogramme.

Comment faire le diagnostic d’anémie microcytaire et hypochrome ?

En cas d’anémie microcytaire, qui est souvent également hypochrome, c’est-à-dire avec une teneur corpusculaire moyenne (ou MCH) basse, le dosage de la ferritine dans le sang permet schématiquement d’évoquer 3 causes. 

Si la ferritinémie est basse (inférieure à 30 microgrammes par litre), il s’agit le plus souvent d’une perte excessive en fer, cause la plus fréquente avec les saignements digestifs, urologiques ou gynécologiques occultes. Il ne faut oublier les causes plus rares en France comme les parasitoses digestives (anguillulose, ankylostomiase) ou urinaires (bilharziose), mais aussi la maladie de Rendu-Osler). Il peut aussi s’agir d’une mauvaise absorption intestinale du fer, et la démarche diagnostique se poursuivra par la recherche trouble de l’absorption du fer (malabsorption intestinale). 

Si la ferritinémie est élevée, il faut rechercher un syndrome inflammatoire (transférrine abaissée), au cours d’une maladie rhumatismale par exemple. 

En cas de ferritinémie normale, il faut plutôt penser à une anomalie héréditaire de l’hémoglobine comme la thalassémie ou la drépanocytose et c’est l’électrophorèse de l’hémoglobine qui permettra de poser le diagnostic ou de thalassémie ou de drépanocytose, mais si celle-ci est normale, il faut demander un l’avis d’un spécialiste du sang, un hématologue (intoxication au plomb, anémie réfractaire sidéroblastique, porphyrie). 

Comment faire le diagnostic d’anémie macrocytaire ?

En cas d’anémie macrocytaire, la première cause à évoquer est une intoxication alcoolique et il faut demander des examens qui explorent le foie (gamma-GT, phosphatases alcalines et transaminases). 

En l’absence d’intoxication alcoolique, il faut rechercher une insuffisance d’apport ou une malabsorption de 2 vitamines : la vitamine B12 ou la vitamine B9 (folates). 

Si elles sont abaissées, il faut rechercher la cause : soit insuffisance d’apports, soit excès d’utilisation (grossesse) soit défaut d’absorption : atrophie de l’estomac auto-immune (maladie de Biermer), maladie inflammatoire de l’intestin grêle distal (maladie de Crohn, maladie cœliaque) ou après chirurgie de l’estomac (gastrectomie) pour la vitamine B12, et maladie de l’intestin grêle proximal (maladie de Crohn, maladie cœliaque) pour la vitamine B9. 

Si elles sont normales, il faut rechercher d’autres causes : une cause toxique liée à des médicaments, une anémie hémolytique (anémie macrocytaire régénérative identifiée par un test de Coombs), une maladie de la thyroïde ou une maladie de la moelle osseuse (anémie macrocytaire non régénérative).

Comment faire le diagnostic d’anémie normocytaire et normochrome ?

En cas d’anémie normocytaire, qui est également normochrome, le dosage des réticulocytes est indispensable. Si le taux des réticulocytes est élevé, cela veut dire que la moelle marche et qu’elle cherche à compenser une perte de globules rouges qui sera liée à une hémorragie aiguë ou une hémolyse aiguë. Le dosage de la billirubine élevée (avec LDH augmentée et haptoglobine basse) et l’absence de saignement permettra de poser le diagnostic d’anémie hémolytique qui est soit auto-immune (identifiée par un test de Coombs), soit est plus chronique et est en rapport avec une maladie héréditaire de la membrane du globule rouge (Minkowski-Chauffard), à un déficit enzymatique (G6PD, pyruvate kinase), à une anomale de l’hémoglobine (drépanocytose ou thalassémie) ou bien il s’agit d’une anémie hémolytique extra-corpusculaire (paludisme, toxiques de champignon, ou valves cardiaques mécaniques). Si le taux de réticulocytes est normal, il faut éliminer une insuffisance rénale (créatininémie) ou une maladie de la thyroïde (TSHus) ou une cirrhose (bilan hépatique) ou une gammapathie monoclonale (électrophorèse des protéines sériques). A noter qu’il existe une hémodilution physiologique pendant la grossesse avec une baisse de l’hémoglobine jusqu’à 10,5 g/l, normochrome, normocytaire. Cela peut être une anémie carentielle (ferritine, vitamine B12 et folates) débutante). Si l’anémie normocytaire, normochrome est non ou hypo-régénérative ne permet pas d’aboutir à un diagnostic à la fin de ce bilan, il faut que la personne aille consulter un spécialiste du sang, un hématologue, pour rechercher une maladie de la moelle osseuse et celui-ci réalisera un prélèvement de la moelle (myélogramme) pour analyser la moelle osseuse en histologie (moelle osseuse bloquée, envahie ou déserte = aplasie).

Comment prendre en charge une anémie ?

Lorsque l’anémie est due à un manque de fer, ou « anémie ferriprive », le médecin prescrit le plus souvent une supplémentation en fer sous forme de comprimés, à la dose de 150 à 200 milligramme de fer par jour. Ce traitement doit être pris en dehors des repas et sans traitement antiacide pour une meilleure absorption. Il provoque souvent une constipation et une coloration noire des selles qui disparaît à l’arrêt du traitement. En cas d’échec ou de malabsorption liée à une maladie intestinale, le fer peut être administré en perfusion intraveineuse. Une réponse est normalement obtenue rapidement avec une élévation du taux de réticulocytes qui apparaît entre le 7ème et le 10ème jour.

Le déficit en vitamine B12 peut être (rarement) secondaire à une carence alimentaire : il n’existe que dans les régimes végétaliens stricts et prolongés (excluant la viande, les œufs et les produits laitiers). Le médecin pourra prescrire de la vitamine B12 sous forme de comprimés. Plus souvent, l’anémie par carence en vitamine B12 est secondaire à un défaut d’absorption digestive, comme lors d’une maladie inflammatoire de l’intestin grêle distal (maladie de Crohn, maladie cœliaque) ou après une chirurgie de l’estomac (gastrectomie). Le traitement peut aussi se faire par la prescription de comprimés de vitamine B12, parallèlement au traitement éventuel de la maladie. 

En revanche, si le défaut d’absorption est lié à une atrophie gastrique auto-immune (maladie de Biermer), le problème est d’origine auto-immune et compromet définitivement l’absorption digestive en vitamine B12 : le traitement ne peut reposer que sur un apport de vitamine B12 par injections intramusculaires.

La carence en folates (= vitamine B9) est généralement d’origine alimentaire mais les folates sont présents dans un grand nombre d’aliments. En particulier, on les trouve dans le foie, les légumes (brocolis, choux de Bruxelles, petits pois, pois chiche...) et le riz complet. Une alimentation variée assure normalement un apport suffisant. Une carence en folates peut donc être compensée par une modification du régime alimentaire, mais peut aussi faire appel à une prescription médicale de comprimés d’acide folique. Chez la femme enceinte, une supplémentation en folates sera systématiquement prescrite pendant toute la durée de la grossesse. En effet, ses besoins en folates sont augmentés, surtout dans les premières semaines. 

Quand l’anémie est associée à une autre maladie, celle-ci doit être traitée. Si la personne souffre d’une maladie inflammatoire chronique, la maladie doit être soignée. En cas d’insuffisance rénale chronique, le médecin recherche d’abord s’il n’existe pas une carence en fer associée afin de la compenser en premier. Ensuite, il peut prescrire des injections d’érythropoïétine (ou EPO). Cette hormone normalement fabriquée par le rein stimule la moelle osseuse pour fabriquer des globules rouges. Dans le cas des anémies hémolytiques, il n’existe pas de traitement spécifique. Un traitement par corticoïdes peut être indiqué pour l’anémie hémolytique auto-immune. Les personnes souffrant de drépanocytose ou de thalassémie qui ont une anémie importante auront besoin d’une transfusion sanguine régulière et d’un traitement chélateur du fer.

Au cours de toutes les anémies, si elle est importante et mal supportée, il est possible d’envisager une transfusion sanguine mais ce cas est peu fréquent (angine de poitrine, décompensation cardiorespiratoire…).

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