En cas de PSA élevé, renoncer à la biopsie chez les patients dont les résultats de l'IRM sont négatifs permet d'éliminer plus de la moitié des diagnostics de cancer de la prostate cliniquement non significatif. Parallèlement, le risque d'avoir un cancer incurable diagnostiqué lors du dépistage ou en tant que cancer d'intervalle est très faible.

Le dépistage du cancer de la prostate par IRM (imagerie par résonance magnétique) a évolué de façon significative ces dernières années, notamment pour éviter les biopsies systématiques, souvent inutiles et coûteuses.

Une étude majeure, la GÖTEBORG-2, a comparé deux stratégies : une approche basée sur la biopsie systématique et une approche basée sur les biopsies ciblées par IRM pour les hommes avec des PSA élevés. Cette étude, menée auprès de plus de 13 000 hommes âgés de 50 à 60 ans, a démontré une réduction significative de la détection de cancers de faible grade (grade ISUP 1) dans le groupe IRM ciblée, avec une baisse de 57% des diagnostics de ce type par rapport à la biopsie systématique, sans risque de passer à côté d’un diagnostic grave. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Large étude avec un suivi sur près de 4 ans

Après un suivi médian de 3,9 ans, le risque relatif de détection d'un cancer cliniquement non significatif dans le groupe biopsie ciblée par IRM par rapport au groupe biopsie systématique est de 0,43 (IC à 95 %, 0,32 à 0,57 ; p<0,001) et est plus faible lors des cycles de dépistage répétés que lors du premier cycle (risque relatif, 0,25 vs. 0,49) ; le risque relatif de diagnostic d'un cancer de la prostate cliniquement significatif est de 0,84 (IC à 95 %, 0,66 à 1,07).

Le nombre de cancers avancés ou à haut risque détectés (par dépistage ou comme cancer d'intervalle) est de 15 dans le groupe biopsie ciblée par IRM et de 23 dans le groupe biopsie systématique (RR, 0,65 ; IC à 95 %, 0,34 à 1,24).

Les résultats de l’étude GÖTEBORG-2 montrent donc que, par rapport à la biopsie systématique, l'approche par IRM ciblée réduit non seulement le nombre de biopsies effectuées, mais aussi le surdiagnostic de cancers cliniquement non-significatifs. Par exemple, par tranche de 1000 hommes inscrits, 51 hommes de moins ont subi une biopsie dans le groupe IRM ciblée, et 14 hommes de moins ont été diagnostiqués avec un cancer de grade ISUP 1.

Toutefois, cette approche n'est pas sans compromis, puisque 3 hommes ont eu un retard de diagnostic pour des cancers de grade ISUP 2 ou supérieur. Néanmoins, la balance bénéfice-risque penche en faveur de l'IRM ciblée, avec une réduction de 16% de la détection des cancers plus avancés. Sur le plan de la tolérance, les événements indésirables graves sont rares dans les deux groupes : cinq événements indésirables graves sont survenus (trois dans le groupe biopsie systématique et deux dans le groupe biopsie ciblée par IRM).

Une large étude de pratique

La GÖTEBORG-2 est une étude randomisée de grande envergure, avec un suivi médian de 3,9 ans (environ 26 000 personnes-années dans chaque groupe), offrant un solide niveau de preuve grâce à sa taille et à sa conception rigoureuse. Les hommes ont été randomisés entre les deux groupes de dépistage, et l'utilisation de l'IRM a permis de cibler les biopsies uniquement en présence de lésions suspectes.

D’après un éditorial associé, cette méthodologie limite le recours aux biopsies inutiles et réduit les coûts associés à la prise en charge des faux positifs. La fiabilité des résultats est renforcée par la durée du suivi et par le nombre important de participants. Toutefois, le retard observé dans le diagnostic de certains cancers de grade ISUP 2 ou plus pose des questions sur l'impact à long terme de cette stratégie, nécessitant une vigilance accrue dans le suivi.

Perspectives de recherche et changement de pratique
Après l'introduction de l'IRM en clinique, la stratégie généralement acceptée était de réaliser une biopsie systématique quels que soient les résultats de l'IRM, avec une biopsie ciblée si des lésions sont trouvées à l'IRM. Cependant, des études récentes ont montré que l'identification d'une maladie de grade 2 ou plus de l'ISUP uniquement par biopsie systématique chez les patients souffrant de lésions visibles à l'IRM est relativement peu fréquente.

Les résultats de cette étude incitent à revoir les pratiques actuelles de dépistage du cancer de la prostate. L’utilisation systématique initiale de l’IRM pourrait devenir un standard, permettant de réduire les surdiagnostics et les biopsies inutiles. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'impact à plus long terme de cette approche sur la mortalité liée au cancer de la prostate.

Sur le plan de la pratique médicale, une intégration plus large de l'IRM dans les algorithmes de dépistage semble prometteuse, avec une optimisation des ressources disponibles et une meilleure gestion des patients.