L’aficamten, un inhibiteur sélectif de la myosine cardiaque, aurait des bénéfices dans la cardiomyopathie obstructive encore symptomatique malgré un traitement adapté. 

L’étude SEQUOIA-HCM, parue dans le NEJM (New England Journal of Médicine) en mai 2024 et présentée lors du congrès HFA 2024 (Heart Failure Association (ESC)), démontre l’intérêt de l’alicamtem dans la cardiomyopathie obstructive obstructive symptomatique malgré le traitement bétabloquant ou inhibiteur calcique.

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) obstructive se caractérise par un épaississement et une rigidité créant un obstacle à l’expulsion du sang vers les organes et donc une augmentation des pressions intracardiaques.

Les inhibiteurs directs de la myosine, comme le mavacamten, sont généralement proposés en seconde intention en plus des bétabloquants et inhibiteurs calciques.

Cette nouvelle étude a pu prouver l’efficacité de l’alicamten, un nouvel inhibiteur réversible de la myosine cardiaque avec des propriétés pharmacologiques sensiblement différentes du mavacamten (demi-vie plus courte, relation dose-effet, moindres interactions médicamenteuses).
 

Une étude randomisée aficamtem versus placebo

Cet essai SEQUOIA-HCM, multicentrique, en double-aveugle, contrôlé et randomisé contre placebo, a été mené pour évaluer l'efficacité et la sécurité de l'aficamten chez les patients atteints d'une CMH obstructive restée symptomatique malgré un traitement bétabloquant et/ou inhibiteur calcique.

L’étude a inclus 282 patients, âgés en moyenne de 59 ans (entre 18 et 85 ans) dont 59,2 % d’hommes, provenant de 101 sites dans 14 pays d’Amérique du nord, d’Asie et d’Europe.

Les participants avaient une capacité d’activité réduite en raison d’une CMH obstructive. Plus de 75% étaient stade 2 NYHA avec un taux de NT-proBNP moyen entre 700 et 800 pg/ml. La FEVG était proche de 75% avec un gradient intra-VG à 55 mmHg au repos et à 83 mmHg après Valsalva. Parmi eux, 61 % étaient traités par bétabloquants et 27 % par inhibiteurs calciques.

La dose initiale d'aficamten était de 5 mg, avec possibilité, aux semaines 2, 4 et 6, d'augmenter la dose de 5 mg, jusqu'à une dose maximale de 20 mg. À la fin de la phase de titration 3,6 %, 12,9 %, 35,0 % et 48,6 % des patients affectés au groupe aficamten recevaient respectivement une dose de 5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg/j.

Un critère d’évaluation principal basé sur la VO2 max

Le critère d'évaluation principal était la variation de la VO2max, évaluée à l'aide d'un test d'effort cardio-pulmonaire. Les critères d'évaluation secondaires les scores KCCQ-CSS et NYHA, le gradient intra-VG, la proportion de patients avec un gradient < 30mmHg après Valsalva et le taux de NT-proBNP.

Les critères d'évaluation secondaires étaient l'évolution du score KCCQ, la proportion de patients présentant une amélioration de ≥1 classe de la New York Heart Association (NYHA), l'évolution du gradient intra-VG après manœuvre de Valsalva, la proportion de patients présentant un gradient Intra-VG après Valsalva <30 mmHg et l'éligibilité à une réduction septale invasive.

Des résultats probants

L'augmentation moyenne de la pic VO2 entre le début de l'étude et la 24e semaine a été de 1,8 ml/kg/min avec l'aficamten, contre 0,0 ml/kg/min avec le placebo.

Les critères d'évaluation secondaires étaient tous significativement améliorés, qu’ils soient cliniques (KCCQ-CCS, NYHA), biologiques (NT-proBNP) et surtout échographiques avec une réduction majeure du gradient intra-VG après Valsalva (-48 mmHg vs. +1,8mmHg), 49% des patients sous aficamten ayant un gradient <30mmHg après Valsalva contre 4% dans le groupe placebo.). Les effets du traitement de l'aficamten étaient identiques que les patients soient ou non également traités par bêta-bloquants. Dans le groupe aficamten, le nombre de jours éligibles à une réduction septale invasive a diminué de 78 par rapport au groupe placebo. Il n’y a pas eu de différence significative dans la survenue d’effets indésirables entre le groupe placebo et le groupe alificamten.

Un intérêt pour aficamten

Cette étude a démontré que l'aficamten améliore la capacité d'exercice des patients atteints de CMH, avec une amélioration significative de la consommation maximale d'oxygène (pVO2), une amélioration des symptômes limitatifs et une diminution des gradients de pression dans la voie d'évacuation du ventricule gauche.

Il est cependant nécessaire de conforter ces résultats par d’autres études.