Le choix de la stratégie thérapeutique en cas de pneumothorax spontané dépend davantage de sa tolérance que de sa taille. La stratégie conservatrice peut être envisagée pour les pneumothorax de grande abondance , même avec un décollement de 100%, lorsqu’ils sont bien tolérés. D’après un entretien avec Jonathan MESSIKA.

Une étude, dont les résultats sont parus en mai 2024 dans l’European Respiratory Journal, a comparé deux stratégies de prise ne charge des pneumothorax, à savoir une stratégie conservatrice et une stratégie interventionnelle. Il s’agit d’une analyse post-hoc de l’essai de Brown et collaborateurs, de 2021. Ici les auteurs ont analysé l’effet de ces deux stratégies en fonction de la taille du pneumothorax, évaluée par le score de Collins. Les pneumothorax de grande abondance ont un score de Collins supérieur à 80%, en dessous de cette valeur,  il s’agit de pneumothorax de fable à moyenne abondance. Les auteurs ont ensuite observé la résolution radiologique du pneumothorax, huit semaines après la randomisation. Au total, 316 patients ont été randomisés. Un groupes de patients a bénéficié d’une stratégie conservatrice et l’autre groupe a été drainé. Dans chacun des groupes , deux tiers des patients avaient un pneumothorax de moyenne abondance (environ 40% de décollement) et un tiers avait un pneumothorax de grande abondance, qui pour la plupart correspondait à un décollement de 100%.

Quid de l’essai princeps

Le docteur Jonathan MESSIKA, pneumologue intensiviste dans le service de chirurgie thoracique de l’Hôpital Foch à Suresnes, rappelle les résultats de l’essai de Brown et coll., de 2021, d’où l’analyse actuelle est issue. Les auteurs avait comparé deux stratégies de traitement du pneumothorax spontané: une stratégie conservatrice, avec simple surveillance et une stratégie interventionnelle, avec drainage. Le patients inclus avaient des pneumothorax complets, dont l’abondance était estimée radiologiquement par la méthode de Collins.  Jonathan MESSIKA  explique qu’il existait un biais de sélection, qui constitue une limite à cette étude, puisque les patients inclus ne devaient pas être symptomatiques ou très modérément. Les résultats de ce travail avaient donc montré, qu’à 8 semaines, les résultats des deux techniques étaient équivalents, mais en considérant les échecs de traitements, avec les données manquantes, le résultat était finalement revenu négatif, la différence de risque devenant supérieure à la marge de non-infériorité.

Le succès tient plus à la tolérance qu’à la taille du pneumothorax

Jonathan MESSIKA explique que les résultats de ce travail ont montré que, dans le bras conservateur, sur les 45 pneumothorax de grande abondance, 37 ont été résolus sans traitement. Les huit autres ont été drainés, dont trois précocement, bien que l’état clinique ait été satisfaisant, probablement par excès, lié à l’anxiété du praticien. Les cinq autres ont été drainés entre 2 et 8 semaines après la randomisation, et 4 ont été opérés par échec de drainage. Ainsi, le succès de la stratégie conservatrice à 8 semaines pour les pneumothorax de grande abondance est de 71%  versus 95% pour les pneumothorax de moyenne abondance. Cette différence n’est pas significative. De plus, les auteurs émettent la réserve que, parmi ces 29% d’échec , des drains sont posés san justification clinique. Jonathan MESSIKA précise donc que la taille importe peu, et quelle qu’elle soit il n’y pas de différence de succès avec les deux stratégies, lorsque la tolérance clinique est très bonne, les patients peu dyspnéiques et peu douloureux. Un grand nombre de patients, symptomatiques, n’a donc pas été inclus, ce qui constitue un biais d’inclusion.

En conclusion, ce travail ne répond pas au choix de la stratégie pour les pneumothorax symptomatiques. Le plus important n’est pas la taille mais la tolérance. Un traitement conservateur peut donc être préconisé en cas de pneumothorax quelle que soit sa taille, dès lors qu’il ne provoque ni douleur ni dyspnée.