La 1^ère vague de la pandémie Covid-19 et son côté « médecine de guerre » a été un révélateur des dysfonctionnements du système hospitaliers français, mais aussi de ceux de la recherche et de l’éthique médicale. Les pistes pour y remédier.

Voilà quarante ans, naissait à l’Université MacMaster en Ontario, au Canada, la médecine fondée sur les preuves ou evidence based medicine (EBM). La définition donnée par Sackett est « l’utilisation rigoureuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve pour décider des soins appropriés à un patient donné ».

Ces preuves proviennent d’études cliniques telles que les essais contrôlés randomisés en double aveugle, les méta-analyses, éventuellement les études dites de suivi mais aussi de « l’expertise clinique individuelle, c’est-à-dire, la capacité et le jugement que chaque clinicien acquiert par son expérience et sa pratique ».

Evidence-Based Medicine

L’EBM a d’abord été utilisé comme une méthode d’analyse de la qualité scientifique de la littérature médicale en définissant des niveaux de preuves forts ou faibles. La célèbre Collaboration Cochrane est basée sur ces principes. Une seule étude randomisée bien construite et bien conduite a un poids autrement plus important que des dizaines d’études observationnelles. La méthode EBM est devenue la base des recommandations de pratiques élaborées par les sociétés savantes ainsi que la justification des ressources financières et matérielles dans l'organisation des soins. Les agences nationales, telles que la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis, l’Agence de Santé Canada, des agences internationales telles que l’Agence Européenne des Médicaments, évaluent ainsi les médicaments et les dispositifs médicaux.

Les données publiées sont issues de la recherche clinique, c’est-à-dire impliquant la personne humaine. Celle-ci est encadrée par des textes législatifs qui précisent les règles de gestion, assurent le respect des bonnes pratiques et la protection des personnes. Les centres d’investigation clinique, ou leur équivalent selon les pays, garantissent la production de données scientifiques médicales en utilisant les plus hauts standards de qualité et de sécurité.

Bonnes pratiques et recherche au temps de la Covid-19

Qualité de la production scientifique et publication vont donc de pair. Or, cet édifice que l’on pensait inébranlable, a été malmené depuis le début de la pandémie Covid-19. Une confusion s’est installée entre science (connaissance établie) et recherche (question non résolue), entre faits et opinions. En voici trois exemples.

1. Sur le site de l’OMS, volet coronavirus, il existe une rubrique inédite et nouvelle pour l’organisation : » En finir avec les idées reçues ». Y sont répertoriées toutes sortes de médicaments, de plantes, sans aucun avantage clinique connu. Le but de l’OMS est d’alerter les soignants et la population mais aussi de les protéger : dans certains pays, des responsables de santé sont poursuivis pour avoir remis en cause certaines injonctions.
2. Dans le JAMA du 22 septembre 2020, trois anciens rédacteurs de MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), publié par le Center for Disease Control (CDC), s’inquiétaient de l’ingérence du US Department of Health and Human Services (Ministère de la santé des Etats-Unis) dans cette agence indépendante : le Département demandait à revoir avant publication, les rapports hebdomadaires de mortalité et morbidité sur la COVID-19.
3. Troisième exemple, des sites complotistes, alimentés par des scientifiques parfois rattachés à nos universités, vilipendent aussi bien Darwin et Galilée que les connaissances et méfaits de la COVID-19. L’argumentation d’opinion ne fait partie d’aucun niveau de preuves.

Pourquoi ce constat ?

Une pandémie est une crise. Un tel évènement est doté d’une puissance d’ébranlement qui dépasse son intégration dans une série causale. Rien n’est sans raison, la contingence n’a pas sa place. Dans une ère post-vérité, les appels à l’émotion, aux croyances personnelles ont plus d’influence que les faits objectifs. Une société hyperconnectée désire des informations définitives sur les causes et des réponses immédiates. Le temps nécessaire à la réflexion est jugé inacceptable et comblé par des opinions et des rumeurs. Alors que nous avons besoin de comprendre notre environnement, de s’y insérer et de le partager dans nos relations sociales, la théorie du complot permet de combler un vide. Ainsi renaissent l’obscurantisme, le complotisme et les condamnations.

Mais il n’est pas de raison de désespérer. Il importe de tracer des pistes pour demain car « une crise ne devient catastrophique que si on y répond par des idées toutes faites » écrivait Annah Arendt.

Des raisons d’espérer mais…

Notre société a tenu grâce à ceux qui ont assuré notre nécessaire vital quotidien. Cette pandémie a montré le magnifique élan des soignants. Les étudiants en santé ont acquis une maturité insoupçonnée. Contrairement aux critiques qui ont été émises, des essais cliniques sérieux, fondés sur une méthodologie rigoureuse ont été menés dans des conditions difficiles. Recovery, Discovery ont obtenu des résultats probants en un temps record.

Les experts scientifiques se sont retrouvés en première ligne, sans être préparés aux codes de l’information. La cacophonie médicale agrémentée de prises de position politiques peu éclairées, a brouillé le message. Le dialogue entre scientifiques et politiques devrait sortir renforcé, de même que l’implication de toute la chaine de santé, de la ville à l’hôpital. Les médecins journalistes présents sur le terrain, nous ont montré la nécessité d’une double formation médicale et journalistique, aussi bien pour l’information du public que pour la formation de l’ensemble des intervenants de santé.

Réfléchir à l’avenir

De nouvelles questions éthiques apparaissent, telles que l’isolement des personnes âgées et des plus fragiles, les garanties de l’intégrité de la recherche. Pour y répondre, une réflexion interdisciplinaire et la participation de la société sont nécessaires. Un monde dominé par la pandémie est un monde nouveau et complexe. La démocratisation de l’information au sein d’un public non préparé à la pensée complexe, crée des désastres.

L’engagement du patient et de la population pour une décision partagée est une nécessité. C’est un point faible du dispositif généralement mis en place au cours de cette pandémie. L’urgence ne le permettait sans doute pas, mais il est temps d’y réfléchir ensemble. Nos sociétés ont changé au cours de cette année. Il importe de discerner comment elles vont évoluer, comment chaque citoyen peut assumer une part de responsabilité.

Texte rédigé par Yves Tremblay et Etienne Lemarié (Conseil scientifique/recherche de la CIDMEF) et Charles Boelen (Président du RIFRESS).
CIDMEF : Conférence Internationale des Doyens et des Facultés de Médecine d’Expression Française.
RIFRESS : Réseau International Francophone pour la Responsabilité Sociale en Santé www.rifress.org

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