Une communication présentée l’ACR Convergence 2024 préconise une évaluation attentive des risques et bénéfices des corticoïdes avant leur administration au cours des rhumatismes inflammatoires, soulignant que ces médicaments ne conviennent pas à tous les patients.

Les corticoïdes ont été salués comme des médicaments miracles lors de leur découverte, valant un prix Nobel en 1950 à leurs découvreurs. Bien qu'efficaces pour contrôler rapidement l'inflammation dans de nombreuses maladies inflammatoires, ils présentent également des effets secondaires potentiellement dangereux.

Le Dr Beth Wallace, professeur adjoint à l'Université du Michigan et rhumatologue au VA Ann Arbor Healthcare Center, a abordé lors de l'ACR Convergence 2024 les incertitudes entourant l'utilisation systémique des corticoïdes et l'intérêt de développer des protocoles sans corticoïdes. Elle souligne que même à faible dose et sur une courte durée, les corticoïdes peuvent être toxiques pour certains patients, d'où la nécessité d'une approche nuancée dans leur prescription.

Malgré des recommandations contradictoires— par exemple, les recommandations de l'ACR de 2021 déconseillent conditionnellement l'utilisation de stéroïdes en bridging lors de l'initiation d'un DMARD dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), tandis que celles de l'EULAR de 2022 la soutiennent — il existe une prise de conscience croissante des risques associés aux stéroïdes.

Des risques dose-dépendants

Le Dr Wallace note que les risques des corticoïdes sont dose-dépendants, en particulier au-delà de 7,5 à 10 mg de prednisone par jour. Des données d'essais cliniques montrent que même une utilisation à long terme de faibles doses augmente substantiellement le risque d'infections. De plus, des données observationnelles suggèrent qu'une utilisation à court terme peut accroître les risques de septicémie, d'hémorragie gastro-intestinale et de morbidité cardiovasculaire au niveau de la population.

Elle précise utiliser les stéroïdes dans sa pratique, mais de manière nuancée et adaptée à chaque patient, en évaluant les risques et les bénéfices individuels. Par exemple, dans des pathologies auto-immunes potentiellement mortelles sans alternatives efficaces épargnant les corticoïdes, leur utilisation est justifiée. En revanche, pour des affections comme la goutte, où des alternatives sûres et efficaces existent, les risques associés aux corticoïdes prennent davantage de poids dans la décision thérapeutique.

Nécessité de recommandations sur le sevrage

Les réflexions du Dr Wallace s'appuient sur une analyse approfondie de la littérature existante et sur son expérience clinique. Elle préconise un modèle de « gestion responsable des corticoïdes », similaire à celui utilisé pour les antibiotiques et les opioïdes, en centrant la discussion sur l'évaluation des risques et bénéfices plutôt que sur des absolus.

Un domaine particulièrement complexe qu'elle étudie est le sevrage des patients sous corticoïdes. Jusqu'à 75 % des patients prenant des corticoïdes à long terme éprouvent des symptômes de sevrage lors de la réduction des doses, ce qui contribue à la poursuite du traitement malgré la disponibilité d'alternatives sûres et efficaces. Le manque de recommandations basées sur des preuves pour gérer ces symptômes conduit souvent les cliniciens à adopter une approche uniforme du sevrage, sans adresser les sources spécifiques des symptômes chez chaque patient.

Le Dr Wallace plaide pour l'identification des phénotypes cliniques du sevrage aux corticoïdes afin de les traiter efficacement, réduisant ainsi l'utilisation évitable de ces médicaments.

Une analyse approfondie de la littérature

Ces données proviennent des recherches présentées par le Dr Wallace lors de l'ACR Convergence 2024, basées sur son travail à l'Université du Michigan et au VA Ann Arbor Healthcare Center. Son approche combine revue de la littérature, analyse des recommandations cliniques et observations issues de sa pratique clinique.

Bien que les recommandations actuelles varient, ses travaux mettent en lumière la nécessité d'une personnalisation accrue dans la prescription des corticoïdes. Les perspectives incluent le développement de protocoles de sevrage personnalisés, une meilleure compréhension des effets à long terme des corticoïdes à faible dose et l'intégration d'une « gestion responsable des corticoïdes » dans la pratique clinique pour optimiser les résultats pour les patients.

Take-home message : Les corticoïdes, bien que puissants, ne sont pas adaptés à tous les patients de la même manière. Une évaluation individualisée des risques et bénéfices est essentielle pour optimiser le traitement et minimiser les effets indésirables, en envisageant des alternatives lorsque cela est possible.