La gestion périopératoire des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) repose sur une approche standardisée en fonction du niveau de risque de saignement. La coordination entre les différentes spécialités médicales est essentielle pour assurer une gestion optimale et sécurisée des AOD autour des interventions chirurgicales.

Les anticoagulants oraux directs (AOD), tels que l'apixaban, le rivaroxaban, l'edoxaban et le dabigatran, sont largement utilisés pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation atriale et pour traiter les accidents thromboemboliques veineux. Cependant, la gestion de ces médicaments lors des procédures chirurgicales ou non chirurgicales nécessite une attention particulière afin de minimiser les risques de saignement et de thromboembolie.

Une revue du JAMA synthétise les diverses recommandations de l’European Society of Cardiology, de l’American College of Chest Physicians, de l’European Society of Regional Anesthesia & Pain Therapy, de l’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, et de l’International Union of Angiology.

Classification du Risque de Saignement

Pour gérer efficacement les AOD chez les patients devant subir une intervention, il est essentiel de classer le risque de saignement associé à la procédure en trois catégories : minimal, faible à modéré, et élevé.

Risque minimal : Interventions mineures, comme les procédures dentaires ou dermatologiques.

Risque faible à modéré : Chirurgies comme la cholécystectomie ou la réparation d'une hernie inguinale.

Risque élevé : Interventions majeures telles que les remplacements articulaires ou les chirurgies oncologiques.

Gestion des AOD en Fonction du Risque

Pour les procédures à risque minimal : Les AOD peuvent généralement être poursuivis. Si un risque de saignement excessif est anticipé, il est possible de suspendre l'AOD le jour de la procédure.

Pour les procédures à risque faible à modéré : Les AOD doivent être interrompus un jour avant l'intervention et repris un jour après.

Pour les procédures à risque élevé : Il est recommandé d'arrêter les AOD deux jours avant la chirurgie et de les reprendre deux jours après.

Cette approche standardisée permet de réduire les risques de thromboembolie (0,2% à 0,4%) et de saignement majeur (1% à 2%), tout en limitant les annulations ou retards de procédures.

Procédures Urgentes et Émergentes

Les patients sous AOD nécessitant une intervention urgente (<24 heures) ou émergente (<6 heures) ont un risque accru de saignement (jusqu'à 23%) et de thromboembolie (jusqu'à 11%).

Dans ces cas, un test de laboratoire pour mesurer les niveaux d'AOD peut s'avérer utile pour déterminer la nécessité d'administrer un agent antagoniste de l'anticoagulation (comme le complexe prothrombinique, l'idarucizumab ou l'andexanet-α).

Reprise des AOD Après la Chirurgie

La reprise des AOD doit être adaptée en fonction du risque de saignement postopératoire et de l'état de l'hémostase chirurgicale.

Pour les procédures à faible risque, les AOD peuvent être repris 24 heures après l'intervention.

Pour les procédures à risque élevé, il est recommandé de retarder la reprise de 48 à 72 heures, voire plus en cas de saignement postopératoire persistant.

Gestion des AOD pour les Patients à Fonction Rénale Altérée

Chez les patients qui ont une insuffisance rénale sévère (Clairance de la créatinine <30 mL/min), l'interruption des AOD doit être prolongée de 3 à 4 jours avant l'intervention. Le dabigatran, en particulier, est contre-indiqué dans ces cas.

Anesthésie rachidienne ou épidurale et AOD

Pour les interventions nécessitant une anesthésie neuroaxiale (rachidienne ou épidurale), il est recommandé d'interrompre les AOD au moins 72 heures avant la procédure pour réduire le risque de complications hémorragiques graves, telles que l'hématome épidural.

Considérations pour les Procédures Dentaires et Endoscopiques

Les procédures dentaires courantes et les endoscopies, bien que souvent à faible risque de saignement, nécessitent parfois une gestion spécifique des AOD. Par exemple, pour une coloscopie avec polypectomie, l'interruption des AOD peut être prolongée d'un jour supplémentaire avant et après la procédure.

Conclusion

La gestion périopératoire des AOD repose sur une approche standardisée en fonction du niveau de risque de saignement. Pour les procédures électives, une interruption et une reprise soigneusement planifiées des AOD permettent de minimiser les risques de complications. En cas de chirurgie urgente ou émergente, l'utilisation d'agents antagonistes peut être nécessaire, notamment lorsque les niveaux d'AOD sont élevés. La coordination entre les différentes spécialités médicales est essentielle pour assurer une gestion optimale et sécurisée des AOD autour des interventions chirurgicales.