Syndrome du psoas : une douleur trompeuse lombaire, de la hanche ou de l’aine

Le syndrome du psoas est une lésion peu fréquente du muscle ilio-psoas, généralement observée chez les athlètes ou en post-opératoire. Il s'agit d'une cause de douleur trompeuse, de l'aine mais aussi de la hanche ou lombaire. La plupart des patients répondent au traitement médical.

Le syndrome du psoas, parfois appelé « hanche du sauteur » ou « hanche du danseur », est une lésion rare du muscle ilio-psoas, généralement observée chez les athlètes, notamment les coureurs, les danseurs et les sauteurs en hauteur. Il résulte généralement d'une surutilisation ou d'un traumatisme du muscle et du tendon. Le syndrome du psoas peut être secondaire à une tendinite ou une bursite de l'ilio-psoas, ainsi qu'à une variété d'autres troubles musculosquelettiques, comme l’arthrose ou une prothèse de hanche.

La prévalence du syndrome du psoas est inconnue. Il est plus fréquent chez les coureurs et les athlètes pratiquant des exercices en flexion de hanche, mais il peut également survenir dans la population générale. Les femmes sportives sont plus exposées, de même que les patients souffrant d'arthrose de la hanche ou de polyarthrite rhumatoïde. Le syndrome du psoas survient également chez les patients souffrant d'arthrite inflammatoire ou dégénérative. Une étude portant sur 252 patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche a montré que l'incidence de la tendinite de l'ilio-psoas était de 24 % des cas.

La variété des tableaux cliniques avec douleur antérieure ou externe de hanche, douleur de l’aine et douleur lombaire rend le diagnostic difficile. La plupart des patients répondent à une prise en charge conservatrice, mais les cas réfractaires peuvent nécessiter une imagerie avancée pour faciliter le diagnostic, ainsi que des injections de corticostéroïdes ou une intervention chirurgicale pour soulager la douleur.

L’anatomie fait la symptomatologie

Pour mieux comprendre la diversité des tableaux cliniques, il faut se rappeler que le muscle ilio-psoas est un muscle rétropéritonéal qui constitue, avec le sartorius et le tenseur du fascia lata, le groupe musculaire des fléchisseurs de la hanche. Il recouvre en dedans le carré des lombes. Ce muscle fusiforme polyarticulaire s’étend des faces latérales des corps vertébraux, processus transverses et disques intervertébraux de T12 à L5 au petit trochanter du fémur. L'action principale du muscle psoas est de servir de fléchisseur de la hanche et, à un moindre degré, de rotateur externe de la jambe.

L'attache proximale du muscle psoas se situe donc sur les apophyses transverses de la colonne vertébrale lombaire, tandis que l'attache proximale du muscle iliaque se situe le long de la surface interne de l'ilion. Les deux muscles s'insèrent ensuite sur la face médiale du fémur proximal, sur le petit trochanter. Chez 15 % des personnes, la bourse ilio-psoas communique avec l'articulation de la hanche. Le tendon de l'ilio-psoas se déplace de la face médiale à la face latérale de la tête fémorale lorsque la hanche du patient passe de la flexion à l'extension et un frottement peut se produire qui entraîne une inflammation ou une accumulation de liquide dans la bourse ilio-psoas.

Ses rapports sont nombreux avec, en haut, le médiastin postérieur et le diaphragme ; en bas, le nerf fémoral et les vaisseaux fémoraux, la bourse séreuse et l’articulation de la hanche ; en arrière et en dedans, le rachis, le muscle carré des lombes, les vaisseaux lombaires, le nerf sympathique et les ganglions lymphatiques et, en avant, le péritoine et les viscères, les reins, les uretères, les vaisseaux gonadiques, le nerf génitocrural. Il peut donc interagir avec toutes ces structures et, en cas de contracture ou de tension anormale, avoir un retentissement sur celles-ci, ce qui explique sa sémiologie variée.

La difficulté d’évoquer le diagnostic de syndrome du psoas

Les douleurs sont donc extrêmement variées en raison des multiples rapports anatomiques du muscle et égarent souvent le diagnostic : la plainte ne se situe pas au niveau musculaire mais à celui du ou des rapports anatomiques sollicités. Ces formes cliniques multiples sont donc également des diagnostics différentiels tant elles orientent vers des étiologies locales aboutissant à des errances diagnostiques et des stratégies thérapeutiques inadaptées.

Chez les sportifs, la pratique de toutes les activités nécessitant des flexions de la hanche (vélo, course à pied, tir au football…) et le maintien en équilibre du corps en position debout (danse, saut) génèrent une contraction du muscle qui, avec le temps, et en l’absence d’étirement et de renforcement régulier, peut engendrer douleurs inguinales, lombalgies, gonalgies, douleurs pelviennes, abdominales, douleur de hanche

Par ailleurs, la tendinite ou le syndrome du psoas peut survenir avec l'impaction du tendon du psoas contre un acétabulum surdimensionné. En outre, la tendinite (syndrome) postopératoire du muscle psoas peut survenir pour diverses raisons allant d'hématomes récurrents dans le tendon de l'iliopsoas à des vis chirurgicales en saillie.

Le signe de Ludloff est un bon argument diagnostique

La localisation de la douleur est décrite comme une douleur lombaire, fessière, pelvienne ou une douleur de l'aine. Les patients se plaignent également de douleurs lombo-sacrées. Le patient peut faire état d'une sensation d'accrochage ou de ressaut dans l'aine lorsque son genou est fléchi à 90 degrés, ce qui suggère une déchirure labrale, mais peut également être observées avec une tendinopathie de l'ilio-psoas.

Le muscle ilio-psoas étant un fléchisseur de la hanche, des antécédents significatifs de douleurs dorsales à la marche peuvent être synonymes de syndrome du psoas. La douleur apparait souvent en changeant de position, en passant d'une position assise à une position debout, ou en ayant des difficultés à se tenir debout. Les patients peuvent également se plaindre de douleurs dans la région fessière du côté opposé à la lésion. Les symptômes s'aggravent avec l'activité mais s'améliorent avec le repos. La douleur irradiante s'arrête souvent au niveau du genou. Lorsque la contracture du psoas est importante, l’observation retrouve une marche raide par diminution de l’extension de hanche, avec un flessum de hanche et fréquemment une attitude en lordose exagérée.

À l'examen, les fléchisseurs de la hanche, comme le quadriceps, peuvent être hypertoniques ou tendus à la palpation du petit bassin. Le site d'insertion du psoas au niveau du petit trochanter peut être sensible à la palpation. Le patient peut avoir une diminution de l'amplitude des mouvements d'extension de la jambe. La flexion contrariée de cuisse en position assise ou en décubitus est douloureuse. Il peut exister un déficit de l’extension de la hanche. Il est nécessaire de rechercher le signe de Ludloff qui peut être positif. L'examinateur demande au patient de s'asseoir avec le genou en extension, puis de soulever le talon de la jambe affectée. Lorsque la douleur est reproduite avec cette manœuvre, il s'agit d'un signe positif. En cas d’atteinte importante, on retrouve une perte d’extension de hanche (psoïtis).

Par ailleurs, le signe de la hanche qui claque peut également être positif dans le cas du syndrome du psoas. Lors de l'examen, le patient doit placer sa hanche affectée en position de flexion, de rotation externe et d'abduction. Le praticien met ensuite passivement la hanche touchée en extension. La douleur associée est un test positif et suggère le syndrome du psoas.

Les examens d’imagerie sont surtout utiles pour éliminer les diagnostics différentiels

Les radiographies de la hanche sont souvent négatives dans le cas du syndrome du psoas mais sont le premier temps de l’exploration. Les examens de laboratoire sont souvent inutiles dans l'évaluation du syndrome du psoas. L'échographie peut être utile dans l'évaluation diagnostique des origines intra-articulaires ou extra-articulaires de la douleur de la hanche. Un test à la lidocaïne peut également être utile pour diagnostiquer le syndrome du psoas lorsque le diagnostic n'est pas clair. Sous guidage échographique, la lidocaïne est injectée au niveau du tendon du psoas. Une diminution de la douleur après l'injection suggère une tendinite (syndrome) du psoas.

Si les patients ne répondent pas à la prise en charge conservatrice en cas de suspicion de lésion de l'ilio-psoas, une IRM peut être utile au diagnostic. L'IRM et l’échographie montrent souvent un élargissement de la bourse ainsi qu'un épaississement du tendon de l'iliopsoas. Chez 21 % des athlètes souffrant de douleurs à l'aine, une pathologie de l'ilio-psoas est apparente à l'IRM.

Diagnostic différentiel

Les symptômes du syndrome du psoas peuvent souvent imiter nombre de pathologies dont ceux d'une lombalgie. Parmi les autres causes musculo-squelettiques à différencier en cas de suspicion de syndrome du psoas, citons l’arthrose de la hanche et la bursite fémorale. Le syndrome de la hanche à ressaut, ou coxa saltans, doit également être pris en compte dans le cadre de l'examen différentiel.

Des causes viscérales de douleur peuvent se présenter de la même manière que le syndrome du psoas. Celles-ci comprennent la prostatite, l'appendicite, la diverticulite, la salpingite, la néphrolithiase et le cancer du côlon. L'uretère se trouve en position médiane par rapport au muscle psoas ; ainsi, les patients souffrant d'un calcul rénal peuvent souvent présenter des symptômes similaires au syndrome du psoas en raison de l'irritation du muscle psoas secondaire à la présence d'un calcul dans l'uretère. De même, l'appendice peut se situer en avant du muscle psoas. En cas d'appendicite, le muscle psoas peut à nouveau être irrité.

Une déchirure labrale de la hanche se manifeste également par une sensation de ressaut ou d'accrochage dans la hanche, ainsi que par la reproduction de la douleur lors de la flexion du genou, ce qui rend difficile la distinction avec le syndrome du psoas à l'examen. Il peut y avoir un chevauchement considérable entre la hanche à ressaut et le syndrome du psoas, la bursite de l'ilio-psoas, le conflit de hanche, la tendinite de l'ilio-psoas et la pathologie labrale de la hanche, ce qui rend le diagnostic difficile.

Le traitement conservateur est le plus souvent suffisant

Le traitement habituel comprend des antalgiques, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens et une rééducation axée sur l'étirement et le renforcement de la colonne vertébrale et de l’articulations de la hanche, ainsi que du muscle psoas. Une étude a montré que 100 % des danseurs réagissaient à une prise en charge conservatrice. Les programmes d'exercices que le patient peut faire chez lui, avec un accent sur la rotation de la hanche, ont démontré leur efficacité pour réduire la douleur et améliorer l'activité des patients souffrant de douleurs.

Les autres modalités de traitement comprennent les étirements, les ultrasons thérapeutiques, les injections de corticoïdes échoguidées et, dans les cas réfractaires, la libération chirurgicale du tendon du psoas. Les injections guidées par ultrasons peuvent servir à la fois de diagnostic et de traitement thérapeutique pour les douleurs de hanche d'origine incertaine. Des lésions des structures neurovasculaires peuvent survenir chez les patients lorsque l’injection de corticoïdes autour du tendon du psoas n’est pas réalisée sous guidage par ultrasons.

Pour les cas réfractaires nécessitant une intervention chirurgicale, un allongement arthroscopique du tendon peut être réalisé pour soulager la douleur et corriger la pathologie intra-articulaire. En outre, la libération du tendon du psoas à partir de son insertion est également une option chirurgicale possible. De multiples approches différentes ont été tentées et étudiées avec des résultats similaires.

Sur les 24 % de patients ayant développé une tendinite ilio-psoas postopératoire après une arthroscopie totale de la hanche, 50 % ont eu besoin d'une injection de corticoïdes pour soulager la douleur, tandis que 12 % ont eu besoin d'une révision ou d'une libération de l'ilio-psoas.