Sclérose en plaques RR stable : l’arrêt des traitements de fond n’est pas sans risque.

L’arrêt des traitements immunomodulateurs chez les malades traités avec une sclérose en plaques RR stable s’accompagnerait d’un taux de reprise de la maladie chez près d’un patient sur six au bout de 12 mois, en particulier chez les jeunes.

Depuis plusieurs années, la question de l’arrêt des thérapeutiques chez les patients SEP RR stables se pose. Les seules publications disponibles jusque récemment ne portaient que sur des cohortes rétrospectives ou non randomisées rendant difficile l’interprétation des résultats.

Une première étude de non-infériorité a été publiée en 2023 (DISCOMS²) montrant que, chez les patients SEP RR, âgés de plus de 55ans et stables cliniquement et radiologiquement depuis plus de 5 ans sous traitement, ceux qui l’arrêtaient avaient un risque de reprise inflammatoire deux fois plus important (12,2% vs 4,7%) au cours du suivi (4,7ans en moyenne).

Une étude randomisée sur l’arrêt des traitements chez les patients stables

L’étude DOT-MS¹ s’est intéressée à la même problématique mais pour tous les patients RR âgés de plus de 18 ans. Quatre-vingt-neuf patients hollandais issus de 14 centres ont été inclus entre juillet 2020 et Mars 2023, randomisés 1:1 et suivis 15,3 mois (médiane). Les patients étaient âgés en moyenne de 55 ans, avaient une SEP RR (90%) évoluant depuis 13,5 ans et un score EDSS à 3.

L’étude a été prématurément arrêtée en raison de la survenue d’événements inflammatoires, dans le groupe arrêt, supérieure au seuil prédéfini : 8/45 (17,8%) vs 0/44 dans le groupe poursuite. Le délai médian de survenue de cet événement était de 12.0 (6.0-12.0) mois, 2/8 (20%) étaient des poussées cliniques.

Des données complémentaires concernant les biomarqueurs comme l’IRM à baseline, les taux de sNfL, les tests des 9 trous (9HPT) ou de marche sur 25 pieds (T-25FWT) n’ont pas permis de montrer de différence significative entre les patients qui reprennent une activité inflammatoire et les autres.

Les patients âgés ne sont pas forcément protégés du risque de rechute

Une des principales différences avec l’essai DISCOMS est l’âge des patients : ils étaient âgés de 55 ans en moyenne dans cette étude vs 63 ans dans DISCOMS. Lorsqu’on ne s’intéresse qu’aux patients ayant repris une activité inflammatoire : leur âge médian était de 46.0 ans [43.5-58.5] vs 54.0 pour ceux restés stables.

Ainsi, il serait tentant de se dire qu’un âge > à 50-55 ans permettrait de proposer sans risque un arrêt de traitement. Malheureusement, 5 des 45 patients avec une reprise d’activité (11.1%) étaient âgés de 45ans ou plus, parmi lesquels certains avaient > 55ans.

Les patients les plus jeunes sont les plus à risque

On retiendra néanmoins que la reprise d’activité dans DISCOMS ne concernait que 12,2% (vs 24,4% soit 11/45 dans DOT-MS si on appliquait les mêmes critères de reprise d’activité), confirmant que les patients les plus jeunes sont plus à risque, et qu’elle se manifeste essentiellement sous forme radiologique (très peu de poussées). L’arrêt précoce de l’étude n’a pas permis de réaliser l’analyse de non-infériorité ni celles en sous-groupes.

L’étude se poursuit en ouvert, les patients ayant arrêté leur traitement ont eu la possibilité de le reprendre et une analyse du statut NEDA sera faite à long terme pour évaluer l’impact de cet arrêt.

References :

• Coerver EME, Fung WH, de Beukelaar J, Bouvy WH, Canta LR, Gerlach OHH, Hoitsma E, Hoogervorst ELJ, de Jong BA, Kalkers NF, van Kempen ZLE, Lövenich H, van Munster CEP, van Oosten BW, Smolders J, Vennegoor A, Zeinstra EMPE, Barrantes-Cepas M, Kooij G, Schoonheim MM, Lissenberg-Witte BI, Teunissen CE, Moraal B, Barkhof F, Uitdehaag BMJ, Mostert J, Killestein J, Strijbis EMM. Discontinuation of First-Line Disease-Modifying Therapy in Patients With Stable Multiple Sclerosis: The DOT-MS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024 Dec 9. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.4164. Epub ahead of print. PMID: 39652340.
• Corboy JR, Fox RJ, Kister I, Cutter GR, Morgan CJ, Seale R, Engebretson E, Gustafson T, Miller AE; DISCOMS investigators. Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): a multicentre, randomised, single-blind, phase 4, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2023 Jul;22(7):568-577. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00154-0. PMID: 37353277.