Polyarthrite rhumatoïde et arrêt de la corticothérapie : l'hydrocortisone sans avantage sur la prednisone

Lors l’arrêt de la corticothérapie initiale chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde en faible activité avec une corticothérapie orale de 3 à 6 mois, la réduction progressive de la prednisone est aussi pertinente que son remplacement par l'hydrocortisone pour éviter les rechutes et les insuffisances surrénales.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique où les corticoïdes sont souvent utilisés initialement en association avec les traitements de fond (DMARDs) pour contrôler la douleur et l'inflammation et préserver les articulations. Bien que leur efficacité à court terme soit reconnue, l'exposition prolongée aux corticoïdes est associée à des effets indésirables graves et les recommandations actuelles préconisent donc leur réduction et leur arrêt aussi rapides que possible.

Cependant, en pratique, environ 50 % des patients continuent un traitement à long terme, soulignant la difficulté du sevrage complet. Deux stratégies sont généralement proposées pour le sevrage à partir de 5 mg/jour de prednisone : remplacer la prednisone par l'hydrocortisone (15 à 25 mg/j) en faisant un test à l’ACTH entre 6 et 12 semaines, l’arrêt étant décidé en fonction du test à l’ACTH, ou réduire progressivement la dose de prednisone d’1 mg/jour tous les mois jusqu’à l’arrêt.

L'étude STAR (Strategies for glucocorticoid Tapering in Rheumatoid arthritis), publiée dans Annals of the Rheumatic Diseases, a comparé ces deux approches : le remplacement de la prednisone par l'hydrocortisone dans les phases finale du sevrage en corticoïde pour éviter les rechutes et les insuffisances surrénales. Ainsi, la stratégie de réduction progressive devrait être privilégiée dans la pratique clinique pour arrêter les corticoïdes.

Pas de différence en termes de risque de rechute

Dans cette étude randomisée contrôlée, double-aveugle et double placebo, 102 patients atteints de PR en faible activité depuis au moins 3 mois et recevant une dose stable de 5 mg/jour de prednisone depuis au moins 3 mois ont été inclus. Les patients ont été répartis en deux groupes : le premier (53 patients) a remplacé la prednisone par 20 mg/jour d'hydrocortisone pendant 3 mois, puis a réduit à 10 mg/jour pendant 3 mois avant l'arrêt complet. Le second groupe (49 patients) a réduit la dose de prednisone de 1 mg/jour chaque mois jusqu'à l'arrêt complet, à condition que la faible activité de la maladie soit maintenue.

Après 12 mois, 29 patients (55 %) du groupe hydrocortisone et 23 patients (47 %) du groupe réduction progressive ont réussi à arrêter les corticoïdes (p = 0,4), sans différence statistiquement significative. De plus, le taux de poussées est similaire entre les deux groupes, avec 26 % dans le groupe hydrocortisone et 29 % dans le groupe réduction progressive. Le besoin en corticoïdes supplémentaires pour contrôler les poussées est comparable, tout comme les scores d'activité de la maladie (DAS28) et les résultats rapportés par les patients concernant la fatigue, la douleur, la fonction physique et la qualité de vie.

Pas de différence en termes de risque d’insuffisance surrénale

Pour être éligibles, les patients devaient souffrir d'une dose stable de DMARD synthétique conventionnel (csDMARD) ou de DMARD ciblé depuis au moins 3 mois, être traités par des corticoïdes oraux depuis au moins 6 mois avec une dose stable de prednisone ou de prednisolone de 5 mg/jour depuis au moins 3 mois et devaient être en rémission ou en ALD, définie par un DAS28-VS≤3,2 depuis au moins 3 mois.Aucun cas d'insuffisance surrénalienne aiguë n'a été observé pendant le suivi. Cependant, 17 patients (16,7 %) ont encore un test de stimulation à l'ACTH anormal à 12 mois, indiquant une suppression partielle persistante de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, sans différence significative entre les deux groupes.

Les événements indésirables sont similaires, avec 31 événements dans le groupe hydrocortisone et 28 dans le groupe réduction progressive. Les événements indésirables graves ont été rares et comparables entre les groupes.

Une étude randomisée multicentrique

Les données proviennent de l'étude STAR, une étude multicentrique réalisée en double aveugle avec un double placebo, renforçant la validité des résultats. Les patients inclus avaient un âge moyen de 62,4 ans, dont 70,6 % de femmes, et étaient suivis pendant 12 mois. Pour être éligibles, les patients devaient souffrir d'une dose stable de DMARD synthétique conventionnel (csDMARD) ou de DMARD ciblé depuis au moins 3 mois, être traités par des corticoïdes oraux depuis au moins 6 mois avec une dose stable de prednisone ou de prednisolone de 5 mg/jour depuis au moins 3 mois et devaient être en rémission ou en ALD, définie par un DAS28-VS≤3,2 depuis au moins 3 mois.

Ces résultats suggèrent que le remplacement par l'hydrocortisone n'apporte pas de bénéfice supplémentaire en termes de sécurité ou de tolérance par rapport à la réduction progressive de la prednisone chez des patients qui ont une corticothérapie orale modérée de 6 mois en moyenne : chez ces patients, les deux stratégies de sevrage sont équivalentes en termes d'efficacité et de sécurité. Ces résultats ont des implications pratiques importantes, suggérant que la réduction progressive de la prednisone, plus simple à mettre en œuvre, devrait être privilégiée.