Fibrillation atriale : les AOD en première ligne en prévention du risque

Le traitement anticoagulant est le traitement de la fibrillation atriale et les anticoagulants oraux directs (AOD) sont désormais indiqués en première intention dans la prévention du risque thrombo-embolique lié à la fibrillation atriale. Encore faut-il ne pas l'arrêter sans motif sérieux.

A côté de la gestion du rythme, la prévention du risque thrombo-embolique est le 2è grand pilier de la prise en charge de la fibrillation atriale. Ce risque est évalué par le score CHA₂DS₂-VASc. Et selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie, un traitement anticoagulant est recommandé lorsque ce score est ≥ 2 chez l’homme et ≥ 3 chez la femme. De plus, il doit être envisagé lorsque ce score est ≥ 1 chez l’homme et ≥ 2 chez la femme, en tenant compte du risque hémorragique.  

Dans la version actualisée en 2020 des recommandations de l’ESC, les experts préconisent le recours en première intention aux anticoagulants oraux directs, (AOD) plutôt qu’aux antivitamines K, à l’exclusion des patients porteurs d’une valve mécanique ou de ceux ayant une sténose mitrale modérée à sévère.

Un bon rapport bénéfices/risques

Un choix dicté par les données accumulées au cours de ces dernières années et qui ont confirmé le bon rapport bénéfices/risques de ces médicaments et par la simplicité d’utilisation de ces molécules. Les études pivots avaient démontré leur non-infériorité par rapport à la warfarine dans la prévention des événements thrombo-emboliques, réduits de 19% dans une méta-analyse de ces essais.  

La réduction des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques était de 51%, celle des décès de toutes causes de 10%. Les hémorragies majeures étaient globalement réduites de 14% (non significatif), avec une baisse de moitié des hémorragies intra-crâniennes et une augmentation de 25% des hémorragies digestives. Un profil efficacité/tolérance confirmé par les études post-commercialisation.

La gestion au quotidien

La posologie des AOD, selon les molécules, doit être modulée en fonction du profil du patient : âge, poids, insuffisance rénale, prise concomitante d’antiagrégants plaquettaires…. Autant de points qui sont explicités par la Haute autorité de santé dans sa fiche de bon usage des anticoagulants oraux actualisée en 2018.   Le patient doit bénéficier d’une surveillance régulière, tout nouvel événement devant potentiellement être pris en compte pour réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement.

La gestion péri-opératoire du traitement fait également l’objet de recommandations spécifiques de diverses sociétés savantes, notamment du Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire. Les recommandations de l’ESC précisent de leur côté la conduite à tenir en cas de syndrome coronaire aigu, d’accident vasculaire ou d’hémorragies sous AOD.

Le recours aux AOD constitue ainsi une avancée pour les patients atteints de FA, mais leur prescription doit obéir aux règles de bon usage.

Interview avec le Pr François Schiele, chef du service de cardiologie du Centre hospitalier de Besançon.