Coronavirus : quelle pneumonie pour les malades les plus sévères ?

Au cours de l’infection à coronavirus, une pneumonie infectieuse sévère se développerait dans 20% des cas et celle-ci pourrait conduire à un syndrome de détresse respiratoire aigu chez 4 malades sur 10.

Dans environ 1% des cas, mais avec une forte variation en fonction de l’âge et des maladies associées, les malades infectés par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) peuvent décéder d’une atteinte pulmonaire.

Le décès peut survenir en raison ou d’une pneumonie virale grave qui perturbe l’oxygénation du sang (« pneumonie hypoxémiante »), avec ou sans surinfection bactérienne ou fongique, ou d’une décompensation d’une maladie associée, cardiaque en particulier.

Si l’on en croit les séries les plus récentes, chinoise et, désormais, italienne, les malades qui souffrent d’une pneumonie au coronavirus ont une atteinte pulmonaire diffuse bilatérale et peuvent être victime secondairement d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) dans 41,8% des cas de malades hospitalisés.

Le risque du syndrome de détresse respiratoire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aigu est une complication décrite il y a peu d’années et encore assez hétérogène mais plus inflammatoire qu'infectieuse. Il survient généralement au 7^ème ou 9^ème jour d’une agression pulmonaire, et en particulier au cours d’une infection et de la pneumonie infectieuse à coronavirus.

Bien que beaucoup de malades jeunes aient un pronostic favorable en réanimation, les patients plus âgés et ceux qui souffrent de maladies chroniques sous-jacentes peuvent s’aggraver très rapidement et décéder dans plus d’un cas sur 2.

Quel tableau pour le SDRA ?

Le SDRA se manifeste au cours de l’évolution de la pneumonie par une accélération majeure de la respiration (« tachypnée »), qui correspondrait à une tentative de compensation imparfaite de la baisse de la capacité des poumons à oxygéner normalement le sang, avec une baisse de l’oxygénation du sang (« hypoxémie »).

Cette atteinte bilatérale des poumons avec tachypnée et hypoxémie peut rapidement évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) nécessitant une intubation, avec un risque majeur de défaillance des organes essentiels à la vie (cerveau, reins, cœur et foie), de coagulation intravasculaire disséminée, et de décès.

Il pourrait être annoncé par une fièvre élevée également, ainsi que par une lymphopénie et une augmentation de la lactate deshydrogénase dans le sang.

Comment expliquer la survenue du SDRA ?

Le rôle du SRAS-CoV-2 dans l’apparition du SDRA, n'est pas encore complètement compris. Mais l’étude chinoise, parue dans le JAMA Internal Medicine, montre que le risque de développer un SDRA dépendrait d’un trouble acquis au cours de l'infection du fonctionnement du système immunitaire. Dans cette étude, un âge avancé est associé à la fois au développement du SDRA et au décès, probablement en raison de réponses immunitaires moins robustes. Les malades qui ont le plus de fièvre seraient également ceux qui auraient le plus de risque d'évolution vers un SDRA.

Ainsi, l'évasion du virus aux réponses immunitaires adaptatives normales (destruction des lymphocytes T CD3 et CD8), à partir du 7^e jour, conduirait au recrutement excessif des polynucléaires neutrophiles (qui relèvent de « l’immunité innée », non adaptative) par des cellules normalement présentes dans l’alvéoles (macrophages, monocytes).

Ce sont ces dernières qui, en l’absence des lymphocytes ad hoc en quantité suffisante pour les controler, recruteraient massivement toutes ces cellules encore disponibles contre le virus, et en particulier les polynucléaires neutrophiles. Des études ont, en effet, montré que les réponses de certaines sous-populations de lymphocytes T pourraient inhiber la suractivation de l'immunité innée au cours du SDRA.

Un orage cytokinique

Cette dérégulation des polynucléaires neutrophiles aboutirait à un relargage massif de protéines de recrutement des cellules immunitaires, les « cytokines » (TNF, IL1, IL6, IL8, IL10...), et c’est cet « orage cytokinique » qui conduirait au SDRA, puis par ricochet, à la défaillance secondaire des organes cibles et aux troubles de la coagulation avec coagulation intravasculaire disséminée.

La particularité du coronavirus est qu'il serait responsable d'un SDRA plus fréquent et qui pourrait durer plus longtemps, ce qui pose le problème d'un temps d'occupation des lits de réanimation plus prolongé que dans les grippes sévères par exemple (3 à 4 semaines versus 2 semaines en moyenne dans les grippes sévères.

D'autres études sont nécessaires pour caractériser le rôle de la réponse des neutrophiles et des lymphocytes ou celui de la réponse immunitaire des lymphocytes T CD3 et CD8 dans l'infection par le CoV-2 du SRAS. Des études sont en cours pour tester l'intérêt de différents traitements dans le SDRA, et en particulier les anti-IL6.

Une vidéo de scanner 3D révèle les images impressionnantes de la pneumonie à coronavirus