AVC : la thrombectomie mécanique dans les ischémies plus étendues ?

Deux études montrent que la thrombectomie mécanique peut être proposée avec bénéfice aux AVC ischémiques étendus, permettant de simplifier la procédure habituelle de sélection des malades.

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques étendus bénéficient également d’une thrombectomie mécanique dans deux essais randomisés, qui représentent ensemble plus de 1000 patients, ce qui justifie une utilisation élargie au-delà de ses indications actuelles, contingentées aux petits AVC ischémiques.

Les résultats de ces deux essais, présentés lors de l'International Stroke Conference (ISC) de l'American Stroke Association, et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine, concernent une population largement exclue jusqu’à maintenant des essais qui ont jeté les bases pour que la thrombectomie mécanique devienne la norme de soins des AVC ischémiques de plus petite taille.

Les AVC étendus ne relevaient pas de la thrombectomie mécanique

La thrombectomie endovasculaire mécanique, lorsqu'elle est réalisée dans les 24 heures suivant l'apparition d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu de gravité faible à modérée, et dû à l'occlusion proximale d'un gros vaisseau cérébral, permet d'obtenir des taux de recanalisation de 70 à 80% et d'améliorer significativement l’autonomie fonctionnelle à 90 jours.

Jusqu’ici, ces résultats ne s'appliquaient pas aux victimes d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques étendus (> 50 mL), qui avaient été pour la plupart exclus des essais cliniques de thrombectomie. Les inquiétudes qui avaient limité l'utilisation de la thrombectomie dans ces AVC ischémiques étendus (20% des AVC) découlent de potentielles lésions de reperfusion dans le tissu cérébral nécrosé, ce qui entraîne un risque accru d'hémorragie, d'œdème, de handicap et de décès.

Deus essais randomisés

Dans l'essai ANGEL-ASPECT, mené en Chine auprès de patients souffrant d’AVC ischémiques de la circulation cérébrale antérieure de 70 à 100 ml ou présentant un ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) de 3 à 5, les scores sur l'échelle de Rankin modifiée (mRS) ont évolué vers de meilleurs résultats avec le traitement endovasculaire par rapport à la prise en charge médicale seule (OR généralisé 1,37, IC à 95 % 1,11-1,69, p=0,004).

Dans l'essai international SELECT2, qui a traité des cas présentant des AVC ischémiques avec une valeur ASPECTS de 3 à 5, ou un volume ischémique d'au moins 50 mL, les scores mRS ont également évolué vers une survie autonome sur le plan fonctionnel, avec un rapport de cotes généralisé pour un changement dans la distribution en faveur de la thrombectomie mécanique de 1,51 (IC à 95 % : 1,20-1,89, p<0,001), ce qui donne un nombre nécessaire de malades à traiter d'environ 5 pour qu'un patient obtienne un meilleur résultat fonctionnel.

Un changement de paradigme

Les recommandations sur les accidents vasculaires cérébraux ischémiques n’indiquent la thrombectomie mécanique que pour les populations étudiées dans les essais positifs jusqu'à maintenant, principalement celles dont le volume ischémique est inférieur à 50 mL.

Ensemble, ces 2 essais fournissent des informations rassurantes sur plus d'un millier de patients victimes d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques graves dans des systèmes de soins différents. Malgré des effets secondaires, le rapport risque bénéfice est nettement en faveur de la thrombectomie mécanique, non seulement en ce qui concerne la survie, mais aussi en ce qui concerne l’autonomie fonctionnelle ultérieure. Ces études conduiront probablement à des changements dans les recommandations de soins, selon un éditorial associé.

« Dans les études ANGEL-ASPECT et SELECT2, la thrombectomie mécanique comportent des risques (d'effets secondaires - NdE) qui doivent être communiqués aux patients et à leurs familles, mais ces risques sont inférieurs aux bénéfices, ce qui est une bonne nouvelle pour les patients et dans le domaine du traitement des AVC ». Au-delà, les résultats de ces études (combinés à des résultats antérieurs) permettent d’envisager une simplification de la lourde procédure actuelle de sélection des malades, l’angiographie pour déterminer le volume de l’ischémie n’étant plus systématique, cela ferait gagner du temps aux malades... et des neurones.