Polyarthrite rhumatoïde : vers des doses de biothérapies minimales efficaces

Chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ancienne en rémission sous biothérapie par tocilizumab ou abatacept, l’espacement des doses est associé à plus de rechutes mais moins de complications infectieuses. La prescription des biothérapies avec des doses à la baisse, ajustées sur les taux sériques, pourrait être plus pertinente que l’espacement des doses.

Les traitements de fond de type biothérapie (bDMARD) ont considérablement amélioré le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde (PR), et la rémission durable sous traitement est désormais un objectif atteignable. Cependant, les bDMARDs peuvent être associés à un risque accru d'infection.

C'est pourquoi les récentes recommandations internationales préconisent d'envisager une diminution progressive et prudente des bDMARD en cas de rémission durable (après l'arrêt des corticoïdes). La plupart des études publiées ont cependant porté sur la réduction progressive et l'arrêt des anti-TNF, et elles ont donné des résultats contradictoires.

Une étude sur l’espacement des doses de tocilizumab et abatacept

Publiée dans Arthritis and Rheumatology, l'étude ToLEDo est un essai multicentrique ouvert à deux bras de non-infériorité portant sur des patients atteints de PR ayant obtenu une rémission avec un traitement par tocilizumab ou abatacept en monothérapie ou en association avec du méthotrexate ou du léflunomide. Il évalue l'impact clinique et structurel à deux ans de l'espacement progressif des injections de tocilizumab (TCZ) ou d'abatacept (ABA) par rapport au maintien à pleine dose chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde en rémission soutenue

Dans cette étude randomisée, 60% des patients du bras espacement ont pu espacer ou arrêter leur biothérapie à la fin du suivi de 2 ans. Cependant, la diminution progressive et l'arrêt des bDMARD chez les patients souffrant d'une PR établie peuvent entraîner un risque de rechute avec une progression potentielle des lésions structurales.

La non-infériorité n’est pas démontrée

Au total, 202 des 233 patients inclus ont été pris en compte pour l'analyse per protocole (90 dans le bras espacement et 112 dans le bras maintien). À la fin du suivi, 16,2 % des patients du groupe espacement ont pu interrompre leur biothérapie e, 46,9 % ont réduit la dose et 36,9 % sont revenus à une dose complète.

La non-infériorité n'a pas été démontrée pour le critère principal, avec une différence de pente de 0,10 (IC à 95 % 0,10-0,31) entre les deux bras. La non-infériorité n'a pas été démontrée pour l'incidence des poussées (différence de 42,6 %, IC à 95 % 30,0-55,1) ou le taux de progression des lésions structurelles à deux ans (différence de 13,9 %, IC à 95 % -6,7 à 34,4). Le handicap fonctionnel, évalué par le HAQ-DI, est le seul facteur pour lequel la non-infériorité a été atteinte.

Une diminution des doses de tocilizumab ou d’abatacept est possible

ToLEDo est le premier essai clinique randomisé visant à évaluer la possibilité d'une diminution progressive du tocilizumab ou d’abatacept, en suivant une stratégie de diminution progressive et guidée sur le DAS. Mais cet essai souffre de limitations avec plusieurs déviations du protocole dans les deux bras et il a inclus des patients atteints de PR sévère et anciennes. Mais malgré ces limites, les résultats sont en accord avec les connaissances actuelles sur la stratégie d'arrêt des bDMARD. Ainsi, quel que soit le bDMARD, les patients atteints de PR semblent susceptibles d'avoir une poussée au cours de la procédure d'espacement. Le handicap fonctionnel, évalué par le HAQ-DI, est le seul paramètre qui n’est pas modifié dans cette étude.

ToLEDo est également la première étude montrant des effets indésirables potentiellement moins graves dans les bras espacement que dans les bras entretien en termes d'événements infectieux. De plus, certains patients parviennent à maintenir une rémission avec des doses réduites de bDMARD, de sorte que l'obtention d'une « rémission à la dose efficace la plus faible » pourrait devenir le nouvel objectif pertinent à atteindre dans le traitement de la PR. Le suivi thérapeutique en fonction de la surveillance de la concentration plasmatique des biothérapies pourrait être utile à cette fin et pourrait être plus pertinent que l'espacement des injections avec une dose fixe selon les auteurs.