Infarctus : aucun bénéfice des bêta-bloquants si la fraction d'éjection est préservée

Fin d’un mythe et début d'un espoir … l'étude REDUCE-AMI montre qu’en l’absence d’insuffisance cardiaque, les bêta-bloquants n’apportent aucun bénéfice en post-infarctus

Les bêta-bloquants ont longtemps été considérés comme une pierre angulaire du traitement post-infarctus du myocarde (IDM). Cependant, la plupart des essais cliniques démontrant leur efficacité ont été menés à une époque où les diagnostics d'IDM reposaient sur des critères différents de ceux utilisés actuellement, et où les traitements tels que l'intervention coronarienne percutanée et les traitements médicamenteux modernes n'étaient pas aussi répandus.

Dans ce nouveau contexte, l'étude REDUCE-AMI, dont les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine, visait à évaluer l'efficacité des bêta-bloquants chez les patients ayant subi un IDM avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée.

Large étude randomisée multicentrique

L'étude, menée dans 45 centres en Suède, en Estonie et en Nouvelle-Zélande, a été réalisée en parallèle et en ouvert. Les patients ayant subi un IDM et ayant bénéficié d'une angiographie coronarienne, avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche d'au moins 50%, ont été randomisés pour recevoir soit un traitement à long terme par un bêta-bloquant (métoprolol ou bisoprolol), soit pas de traitement par bêta-bloquant. Le critère principal de jugement était un critère composite de décès toutes causes confondues ou de nouvel infarctus.

Entre septembre 2017 et mai 2023, un total de 5020 patients ont été inclus dans l'étude. Le suivi médian a été de 3,5 ans. Un événement du critère composite primaire s'est produit chez 7,9% des patients du groupe bêta-bloquant et chez 8,3% des patients du groupe sans bêta-bloquant, sans différence significative entre les deux groupes.

Les bêta-bloquants n'ont pas non plus semblé réduire l'incidence cumulative des critères de jugement secondaires, notamment le décès toutes causes confondues, le décès d'origine cardiovasculaire, un nouvel infarctus, l'hospitalisation pour fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque.

Une tolérance équivalente

En ce qui concerne les critères de sécurité, aucun écart significatif n'a été observé entre les deux groupes en termes d'hospitalisation pour bradycardie, de bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, d'hypotension orthostatique, de syncope ou d'implantation de stimulateur cardiaque (3,4% vs 3,2%).

Chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde et ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée, le traitement à long terme par bêta-bloquant ne réduit pas le risque de survenue d’un événement du critère composite primaire par rapport à l'absence de bêta-bloquant.

Ces résultats remettent en question l'usage systématique des bêta-bloquants chez ces patients et suggèrent la nécessité de revoir les recommandations thérapeutiques post-infarctus pour cette population spécifique.