PR en rémission : l’interruption d’un anti-TNF possible mais difficile

Dans le cadre de polyarthrites rhumatoïdes (PR) anciennes, en rémission clinique sous anti-TNF, l’interruption progressive du traitement est possible, mais conduit à un taux de rechute dans près de 2/3 des cas à 1 an. La reprise du traitement redonnerait la rémission sans problème structural apparent.

Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR), les recommandations actuelles de l’Eular et celles de l'American College of Rheumatology indiquent que la réduction progressive des biothérapies pourrait être envisagée chez les patients souffrant de PR en rémission prolongée.

L'essai ARCTIC REWIND a été mené chez des patients souffrant de PR anciennes (11 ans) dont la rémission avait été maintenue pendant au moins un an avec un traitement médicamenteux stable par anti-TNF (TNFi), et sans synovite clinique et échographique à l'inclusion.

Malgré les critères d'inclusion stricts, une forte augmentation de la fréquence des poussées de la maladie est observée chez les patients diminuant progressivement le TNFi jusqu'à l'arrêt du traitement par rapport à la poursuite d'une dose stable d’anti-TNF (63 % contre 5 %, respectivement (IC à 95 % = 58 % ; 42 % à 74 %). La stratégie de réduction progressive n’est pas inférieure à la poursuite d'un traitement stable au plan rémission à un an (après reprise du traitement) et au plan structural. L’étude est publiée dans Annals of the Rheumatic Disease.

Rechute réversible entre 4 et 8 mois après l’arrêt

Le protocole de diminution progressive de l’anti-TNF consistait à réduire la dose de moitié pendant 4 mois, et l’arrêt complet lors de la visite à 4 mois (avec maintien des autres traitements rhumatologiques associés) si le patient était toujours en rémission.

La plupart des poussées se sont produites entre les mois 4 et 8 après interruption complète de l’anti-TNF. Mais la reprise de celui-ci à des doses normales s'est avérée très efficace pour maîtriser les poussées, de sorte que 88 % des patients du groupe interruption contre 85 % des témoins qui ont continué le traitement à la même dose ont répondu aux critères de rémission lorsqu'ils ont été examinés au mois 12.

Un autre résultat intéressant est que la progression radiographique n’est pas significativement plus importante dans le groupe interruption (changement moyen du score de van der Heijde 0,3 contre 0,1 point, différence 0,2, IC à 95 % -0,2 à 0,6), bien que la durée de l'essai de 12 mois n'ait peut-être pas été suffisante pour évaluer pleinement cet aspect de la PR.

Des malades en rémission complète sous traitement

L'essai ARCTIC REWIND est un essai randomisé, ouvert et de non-infériorité, réalisé dans neuf services de rhumatologie norvégiens. Les patients souffrant de PR en rémission ≥12 mois sous traitement stable par TNFi ont été randomisés entre une réduction progressive jusqu'à l'arrêt de l’anti-TNF ou un traitement stable par TNFi. Les autres traitements antirhumatismaux synthétiques conventionnels n'ont pas été modifiés. Le critère d'évaluation principal était la poussée de la maladie au cours des 12 mois de l'étude, évaluée dans la population per-protocole.

Le nombre d'effets indésirables totaux/graves a été de 49/3 dans le groupe avec diminution progressive, et de 57/2 dans le groupe avec stabilité.

Arrêt de l’anti-TNF plus difficile pour les PRT anciennes

De nombreux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) doivent recevoir un traitement par anti-TNF pour atteindre la rémission, traitement administré par voie parentérale et qui reste coûteux. La question de savoir si la réduction progressive de l’anti-TNF jusqu'à l'arrêt du traitement doit être envisagée en cas de rémission durable est débattue.

Plusieurs études ont évalué la diminution progressive ou l'arrêt de l’anti-TNF chez des patients atteints de PR en faible activité ou remplissant les critères de rémission sur la base du score d'activité de la maladie (DAS28). Il y a moins de données disponibles pour le groupe de patients en rémission prolongée et qui n’ont pas de signes cliniques de synovite. 

Les résultats de l'essai ARCTIC REWIND montrent que, en cas de polyarthrite rhumatoïde ancienne (11 ans d’évolution), le risque d’avoir une poussée si l’anti-TNF est réduit progressivement jusqu'à l'arrêt du traitement est significatif, même en cas de rémission prolongée préalable, mais que la plupart des patients retrouvent ce statut de rémission lorsqu'ils reprennent la dose initiale du même anti-TNF.

À ce stade de la maladie (évolution de plus de 10 ans), le cours évolutif de la PR n’est plus réellement modifié et une interruption prolongée du traitement anti-TNF ne peut être envisagée chez les patients en rémission, qu’en les prévenant du risque de rechute et en prévoyant une remise en route rapide de la biothérapie pour préserver les articulations. L’interruption de l’anti-TNF pourrait être plus prolongée en cas de mise en rémission au stade précoce de la PR (< 1 an).