Dépression résistante de la personne âgée : agir sur le système dopaminergique ?

Chez des personnes âgées résistantes à deux traitements antidépresseurs, l’association au bupropion ou à l'aripiprazole serait plus efficace que le switch par le bupropion, mais on observerait moins de risque de chutes sous aripiprazole que sous bupropion.

Près de 30% des patients souffrant de dépression ne répondent pas aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa). Dans les cas où les ISRS ne sont pas efficaces, les médecins augmentent traditionnellement la dose du traitement en cours ou prescrivent des traitements additionnels d'une autre classe, comme les antipsychotiques.

Chez les personnes âgées non améliorées par 2 antidépresseurs, une étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine, montre que l'efficacité de l’association du traitement antidépresseur, en cours, au bupropion ou l'aripiprazole est plus efficace que son remplacement par le bupropion seul. L’aripiprazole serait responsable de moins de chutes que le bupropion.

Pas de différence significative entre bupropion et aripiprazole

Les résultats de l'essai OPTIMUM montrent que l’association à l'aripiprazole et l’association au bupropion sont toutes deux plus efficaces que le switch de l’antidépresseur en cours par le bupropion seul. Le pourcentage de patients en rémission dans le groupe aripiprazole-augmentation est environ 9 points de pourcentage plus élevé que dans le groupe passage au bupropion. Cependant, il n'y a pas de différence significative en termes d'efficacité entre l’association à l'aripiprazole et l’association au bupropion.

Ce bénéfice modeste est intéressant dans cette population, mais les résultats globaux restent néanmoins médiocres ; seuls 29% des patients des groupes association ont connu une rémission après le traitement.

L’association à l'aripiprazole est associée à une fréquence plus faible de chutes (0,33 chute par patient, soit une chute en moyenne pour trois patients pendant 10 semaines de traitement), comparativement l’association avec le bupropion (à 0,55). Bien que cette différence de chutes semble cliniquement significative, la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95% est proche de 1 et ne permet pas d'exclure la possibilité qu'il y ait peu de différence dans l'incidence des chutes.

Un essai randomisé chez des personnes âgées chuteuses

L’étude OPTIMUM est un essai clinique en deux étapes qui a comparé l'efficacité de deux options pour traiter la dépression résistante au traitement chez les personnes âgées. Les patients de l'étude avaient déjà essayé deux traitements antidépresseurs sans succès. Les chercheurs ont étudié l’intérêt de l’association de l’antidépresseur en cours au bupropion, un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, l’association à l'aripiprazole, un antipsychotique atypique agoniste partiel du récepteur D2 de la dopamine, par rapport au remplacement de l’antidépresseur par le bupropion seul.

L'essai OPTIMUM a inclus des patients dont l'âge moyen était de 69 ans, dont 40% avaient fait des chutes au cours des six mois précédant l'inscription au programme. Cet essai apporte une contribution importante au traitement de la dépression résistante chez les personnes âgées. Les personnes âgées sont souvent exclues des essais cliniques sur le traitement de la dépression, qui concernent principalement des adultes plus jeunes.

Un éditorial associé à l’article souligne que les personnes âgées souffrant de dépression peuvent avoir des symptômes différents et des problèmes organiques ou cognitifs et être polymédicamentés. L'étude OPTIMUM a exclu les personnes souffrant de maladies organiques associées, ce qui limite la généralisation des résultats. De même, les résultats des essais cliniques sur la dépression résistante au traitement chez les adultes plus jeunes ne peuvent pas être généralisés à cette population.

Réduire les doses en cas de chute ?

L'étude montre également que l'augmentation par le bupropion est associée à un taux plus élevé de chutes que l'augmentation par l'aripiprazole. Cependant, bien que cette différence soit cliniquement significative, elle n'est pas statistiquement significative en raison de la limite supérieure de l'intervalle de confiance.

Le bupropion a été utilisé à des doses relativement élevées de 300 mg et 450 mg. Une étude récente a suggéré qu'il y a peu d'avantages cliniques à augmenter les doses d'antidépresseurs au-delà des doses minimales recommandées et l’éditorial souligne que des doses plus faibles de bupropion et d'aripiprazole pourraient être tout aussi efficaces pour traiter la dépression résistante au traitement chez les personnes âgées tout en minimisant le risque des effets indésirables.

Dans la pratique clinique, cependant, il serait important d'adapter le traitement à la lumière des effets indésirables potentiels et des préférences du patient. Par exemple, l'akathisie est un effet secondaire courant de l'aripriprazole et a été signalée chez 11% des patients qui ont reçu le médicament dans cette étude et les patients peuvent trouver cet effet secondaire pénible.