Cancers du sein RH+/N0 : peut-on se passer de radiothérapie adjuvante après tumorectomie ?

L’étude PRIME II démontre une augmentation du risque de récidive locale en l’absence de radiothérapie adjuvante après chirurgie conservatrice, des cancers du sein RH+, N0, des patientes de plus de 65 ans, sous hormonothérapie adjuvante, sans augmentation du risque de récidive à distance ou de réduction de la survie globale.

À l'heure où la tendance concernant les traitements adjuvants des cancers du sein est plutôt à une réduction des indication de chimiothérapie en sélectionnant davantage les patientes en tirant bénéfice (profil anatomopathologique, moléculaire…), qu'en est-il des indications de radiothérapie, toujours un standard en cas de chirurgie conservatrice, mais pour autant pas dénuée de toxicité notamment cardiaque, pulmonaire, second cancer…, ou chez les patientes fragilisées ou aux comorbidités notables ou âgées ?

L'étude de phase III PRIME II s'est intéressée à cette question, en termes de bénéfices chez une catégorie de patiente sélectionnée, considérée de bas risque.

Une population bien ciblée, de bas risque.

Publiée par I. Kunkler et al dans le NEJM, l’étude PRIME II, après 10 ans de suivi, démontre un bénéfice de la radiothérapie adjuvante après chirurgie conservatrice chez les patientes âgées, traitées pour un cancer du sein, RH +, N0, de bas risque, en réduction du risque de récidive locale, sans bénéfice sur le risque de récidive à distance et la survie globale.

En pratique, entre avril 2003 et décembre 2009, 1326 patiente de plus de 65 ans, présentant un cancer du sein localisé, T1 ou T2 (dont la largeur maximale ne devait pas excéder 3 cm), RH +, sans atteinte ganglionnaire prouvée, traitées par chirurgie conservatrice et staging ganglionnaire, avec des marges de résection saines, recevant un traitement adjuvant par hormonothérapie, étaient randomisées selon un schéma 1 :1 pour recevoir une radiothérapie mammaire (40 à 50 Gy, 2,66 à 2 Gy par fraction, 20 à 25 fractions +/-un boost (10 à 15 Gy) versus l'absence d'irradiation. Les patientes pouvaient présenter un grade SBR III ou une invasion lymphovasculaire, mais pas les 2.

Les critères d'exclusion étaient la présence d'un cancer in situ, l'atteinte controlatérale ou un antécédent de cancer dans les 5 ans. Le statut HER2 n'était pas connu. Le critère principal était le risque de récidive locale, les critères secondaires le risque de récidive à distance, la survie sans maladie et la survie globale. La population, homogène dans son ensemble, retrouvait un âge médian de 70 ans, une majorité de taille tumoral entre 1,1 et 2 cm (48,8 % – 48,5 % respectivement dans le groupe sans irradiation versus dans le groupe radiothérapie), une majorité de grade SBR II (55,1 % vs 53,5 % respectivement), l'absence d'envahissement vasculaire (94,5 % vs 95,4 %). Moins de 10 % des patiente dans les deux groupes présentaient une faible expression des récepteurs aux œstrogènes. Dans le bras radiothérapie, 15,6 % recevaient un boost.

Une augmentation du risque de récidive locale.

Après un suivi médian de 9,1 ans, le taux d'incidence de récidive locale concerne 9,5% des patientes du bras sans irradiation (n = 51 patiente) versus 0,9% des patientes du bras radiothérapie (N = 5 patientes), avec un hasard ratio à 10,4 (IC à 95%, 4.1-26.1; P<0.001). Concernant les critères d'évaluation secondaire, le taux d'incidence à 10 ans de la récidive à distance n'est pas différent dans les deux groupes et concerne 1,6% des patientes dans le bras sans irradiation versus 3% dans le bras radiothérapie.

Le taux de survie sans maladie à 10 ans est identique dans les deux groupes, respectivement de 68,9 % et 76,3 %, ainsi que le taux de survie globale, respectivement de 80,8 % et 80,7 %. Il n'a pas été donné d'informations concernant les toxicités de la radiothérapie ni l'observance de l'hormonothérapie adjuvante. Plusieurs analyses en sous-groupes ont été réalisées notamment selon le statut des récepteurs hormonaux, retrouvant un risque de récidive locale plus faible chez les patientes avec une forte expression des récepteurs aux œstrogènes comparativement à la population générale (8,6% dans le groupe sans irradiation versus 1% dans le groupe radiothérapie).

Bien qu'il n'ait pas été trouvé de différence en survie globale ou en récidive à distance dans cette population, il est difficile d'en faire un standard à l'heure actuelle, et semble se réserver à des indications extrêmement précises en cas de rapport bénéfice/risque défavorable à une irradiation.