Insuffisance cardiaque : COACH valide une stratégie de réduction des réhospitalisations

Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque qui arrivent aux urgences pour décompensation aiguë, l'utilisation du score EHMRG30-ST améliore la prise de décision et le traitement et permet de réduire le risque de décès toute cause ou d'hospitalisation de cause cardiovasculaire par rapport à la stratégie habituelle.

Les services d'urgence et les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sont affectés par des taux élevés de réadmissions à l'hôpital après une décompensation aiguë. Le risque de réadmission et la mortalité à 30 jours associés à l'insuffisance cardiaque n'ont pas beaucoup diminué ces dernières années.

L'évaluation systématique par le score EHMRG30-ST du risque de mortalité des patients arrivant aux urgences pour une décompensation d’insuffisance cardiaque aiguë permettrait de réduire la mortalité à 30 jours dans le cadre d'un essai canadien contrôlé portant sur plus de 5 000 patients. Elle permettrait également une sortie plus précoce en toute sécurité des malades les moins à risque et une réduction globale des ré-hospitalisations.

Les résultats de COACH ont été présenté au congrès 2022 de l’American Heart Association et publiés en ligne en même temps dans le New England Journal of Medicine.

Réduction des décès et des ré-hospitalisations

Dans les 30 jours, un décès, quelle qu'en soit la cause, ou une hospitalisation pour cause cardiovasculaire (les deux principaux critères d'évaluation de l'étude COACH) sont survenus chez 301 patients (12,1%) pendant la phase d'intervention et chez 430 patients (14,5%) pendant la phase de contrôle (RR ajusté = 0,88 ; IC à 95%, 0,78 à 0,99 ; p=0,04).

Dans les 20 mois, l'incidence cumulée des événements du critère primaire est de 54,4% (IC 95%, 48,6 à 59,9) pendant la phase d'intervention et de 56,2% (IC à 95%, 54,2 à 58,1) pendant la phase de contrôle (RR ajusté = 0,95 ; IC à 95 %, 0,92 à 0,99).

Moins de six décès ou hospitalisations, toutes causes confondues, sont survenus chez les patients à risque faible ou intermédiaire avant la première visite en consultation externe dans les 30 jours suivant la sortie de l'hôpital.

Une étude dans 10 hôpitaux

L'étude a été menée dans 10 hôpitaux de l'Ontario, avant et après l’implémentation d’une stratégie de prise en charge basée sur le score de risque EHMRG30-ST aux urgences. Au départ, les 10 hôpitaux ont évalué et pris en charge les patients selon la stratégie habituelle, puis, au fil du temps, chaque hôpital a commencé à utiliser le score EHMRG30-ST de sorte qu'à la fin de l'étude, les 10 hôpitaux l'employaient. Au total, 5452 patients ont été inclus dans l'essai (2972 pendant la phase de contrôle et 2480 pendant la phase d'intervention).

Parmi les 2 480 patients vus pendant la phase active, 2 442 ont effectivement fait l'objet d'une évaluation, 24% étant considérés comme à faible risque, 32% comme à risque intermédiaire et 44% comme à risque élevé. Les patients étaient âgés en moyenne de 78 ans, 55% étaient des hommes, environ 40% étaient diabétiques et environ 64 % avaient déjà reçu un diagnostic d'insuffisance cardiaque.

Le score de risque réduit surtout les ré-hospitalisations

L'outil d'évaluation du risque utilisé dans l'étude est appelé Emergency Heart failure Mortality Risk Grade for 30-day mortality (EHMRG30-ST), qui a été conçu et validé par le Pr Lee et ses collaborateurs, eux-mêmes à l’origine de l’essai COACH. Le score de risque utilise 11 variables cliniques, dont l'âge, la pression artérielle systolique, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, les taux de potassium et de créatinine, et la présence d'un sous-décalage de ST sur un ECG à 12 dérivations.

Le bénéfice en termes de mortalité et de ré-hospitalisation à 30 jours est principalement dû à la réduction des hospitalisations pour cause de maladie cardiovasculaire, qui ont diminué de 16% dans le groupe intervention par rapport au groupe témoin, et plus particulièrement aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque, qui ont diminué de 20% dans le groupe intervention. Il s'agit dans les deux cas de différences significatives entre les groupes.

Mieux gérer les malades dès l’admission

Pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë qui se présentent aux urgences, l'utilisation systématique du score EHMRG30-ST pour soutenir la prise de décision clinique, associée à une prise en charge rapide et adaptée au risque, conduit à un risque plus faible de décès, toutes causes confondues, ou d'hospitalisation pour des causes cardiovasculaires dans les 30 jours suivant l’arrivée aux urgences par rapport à la stratégie habituelle.

La mise en œuvre de cette approche, telle qu’elle a été réalisée dans 10 hôpitaux canadiens en Ontario pourrait permettre selon cette étude une sortie précoce et sans risque de l'hôpital ou du service des urgences des malades les moins à risque tout en réduisant les ré-hospitalisations pour les autres.