AVC du tronc basilaire : bénéfice démontré de la thrombectomie

Deux études randomisées viennent confirmer le bénéfice de la thrombectomie endovasculaire dans les occlusions thrombotiques du tronc basilaire, un bénéfice qui peut s’inscrire en sus de la thrombolyse et même plusieurs heures après celle-ci.

Une occlusion de l'artère basilaire serait à l’origine d’environ 10% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques causés par l'occlusion d'un gros vaisseau intracrânien et est associée à la morbidité et à la mortalité les plus élevées parmi tous les AVC.

Dans le New England Journal of Medicine, les résultats de deux essais randomisés et contrôlés en Chine, ATTENTION et BAOCHE (the Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular trial), chez les patients souffrant d'une occlusion de l'artère basilaire qui présentent des déficits neurologiques modérés à sévères, font état d'un bénéfice jusqu’à 12 heures après la survenue de l’AVC.

Un bénéfice significatif

L'avantage du traitement endovasculaire par rapport aux meilleurs soins médicaux possible (y compris la thrombolyse) est évident dans les deux essais, avec un risque de mauvais résultat (score de 4 à 6 sur l'échelle de Rankin modifiée) inférieur de 23 points de pourcentage dans l'essai ATTENTION et de 22 points de pourcentage dans l'essai BAOCHE. En outre, il n'y a pas d'hétérogénéité évidente entre les sous-groupes.

Par ailleurs, l'étendue des modifications ischémiques précoces, mesurée à l'aide du PC-ASPECTS (Acute Stroke Prognosis Early CT Score) de la circulation postérieure (intervalle de 0 à 10, les scores les plus élevés indiquant une diminution de la charge de l'infarctus), est limitée dans les deux essais, avec un score médian de 9 dans le groupe thrombectomie et de 10 dans le groupe témoin dans l'essai ATTENTION et un score médian de 8 dans les deux groupes de l'essai BAOCHE.

Des méthodologies de bonne qualité

Ces 2 essais, randomisés et prospectifs versus traitement médical de référence, ont porté sur des patients avec une occlusion de l'artère basilaire et un déficit modéré à sévère (score NIHSS, ≥10), qui ont reçu soit un traitement endovasculaire associé aux meilleurs traitements médicaux, soit les meilleurs traitements médicaux seuls (y compris la thrombolyse).

Dans l'essai ATTENTION, les patients ont été recrutés jusqu'à 12 heures après l'heure estimée de l'occlusion de l'artère basilaire, et dans l'essai BAOCHE, de 6 à 24 heures après l'apparition des symptômes (et les critères de recrutement ont été élargis pour permettre l’accès aux patients ayant un NIHSS ≥6).

Presque tous les patients éligibles de l'essai ATTENTION et 62% des patients éligibles de l'essai BAOCHE ont été randomisés, et le nombre de cross-over entre les groupes a été limité.

Des résultats meilleurs que ceux des études antérieures

Deux essais randomisés précédents ont servi de base à l’évaluation du nombre de malades nécessaires pour ces essais sur des patients avec une occlusion de l'artère basilaire. L'étude BASICS (Basilar Artery International Cooperation Study) et l'essai BEST (Endovascular Treatment versus Standard Medical Treatment for Vertebrobasilar Artery Occlusion) ont testé l'efficacité du traitement endovasculaire dans les 6 heures et 8 heures, respectivement, après le moment estimé de l'occlusion de l'artère basilaire.

Les résultats des deux essais ont été entachés par des biais : l'essai BEST a été interrompu en 2017 en raison d'un taux élevé de crossover, et un pourcentage élevé de patients éligibles (29%) n'a pas été recruté dans BASICS, qui s'est achevé en 2019.

Athérosclérose intracrânienne associée

La principale différence entre les caractéristiques à l’inclusion des patients des deux nouveaux essais chinois, ATTENTION et BAOCHE, et celles des patients de BASICS est le pourcentage élevé de patients avec une athérosclérose intracrânienne des grosses artères dans les 2 essais chinois. Par conséquent, presque tous les patients avec une sténose intracrânienne dans les groupes de thrombectomie des essais ATTENTION et BAOCHE ont été traités par angioplastie ou pose d'un stent sur l'artère basilaire en plus de la thrombectomie prévue.

Bien que l'athérosclérose intracrânienne des grosses artères ne semble pas modifier l'efficacité du traitement endovasculaire dans l'essai ATTENTION, un résultat qui suggère que le traitement de la sténose intracrânienne après la thrombectomie ne présente que peu d'avantages supplémentaires, ce type d’athérosclérose peut avoir allongé la fenêtre pendant laquelle la thrombectomie pourrait rester efficace, étant donné qu'une sténose de haut grade de longue date de l'artère basilaire améliore le flux sanguin collatéral et augmente la résistance à l'ischémie.

Efficacité du traitement endovasculaire

Selon un éditorial associé, dans tous les essais de traitement endovasculaire de l'occlusion de l'artère basilaire, l'incidence de l'hémorragie intracrânienne symptomatique dans le groupe recevant les meilleurs soins médicaux (groupe témoin) est remarquablement faible (≤1%), ce qui pourrait justifier d'une utilisation plus libérale de la thrombolyse intraveineuse chez les patients souffrant d'une occlusion de l'artère basilaire pendant une période prolongée.

Le traitement endovasculaire semble être efficace chez les patients souffrant d'une occlusion de l'artère basilaire et qui ont des déficits neurologiques modérés à sévères et des modifications ischémiques précoces limitées jusqu'à 24 heures après le début de l'AVC. Les preuves de l'efficacité du traitement endovasculaire dans ces essais semblent être les plus solides pour une population de malades avec une prévalence élevée d'athérosclérose intracrânienne des grosses artères et un faible taux d'utilisation de la thrombolyse intraveineuse.