Pseudo-polyarthrite rhizomélique : intérêt d’un anti-IL6R dans les formes corticodépendantes

Chez les patients atteints de pseudo-polyarthrite rhizomélique corticodépendante, l'ajout de tocilizumab permet de réduire les scores d'activité de la maladie et la dose de prednisone à 24 semaines et par rapport au placebo.

Les corticoïdes restent le principal traitement de la pseudo-polyarthrite rhizomélique, bien qu'environ 50% des patients rechutent au cours de la première année et que 25% d'entre eux doivent être traités pendant environ 4 à 8 ans. Des stratégies thérapeutiques alternatives visant à réduire les effets indésirables associés à la prescription de corticoïdes sur le long cours ont été développées mais restent peu efficaces (hydroxychloroquine, méthotrexate). Les anti-IL-6 ont démontré une aptitude à réduire l'activité de la maladie dans de petites études.

Chez les patients atteints de pseudo-polyarthrite rhizomélique active corticodépendante, une étude en double aveugle montre que l'ajout de tocilizumab, comparé au placebo, entraîne une réduction des scores d'activité de la maladie et de la dose de prednisone à 24 semaines, avec plus de malades sevrés en corticoïdes. Cette étude SEMAPHORE (Safety and Efficacy of Tocilizumab vs Placebo in Polymyalgia Rheumatica With Glucocorticoid Dependence) est publiée dans le JAMA.

Nette réduction de la corticothérapie

Dans cet essai clinique de phase III, SEMAPHORE, randomisé en double aveugle, qui a inclus 100 patients, un faible score d'activité de la maladie (score d'activité de la pseudo-polyarthrite rhizomélique calculé à partir du taux de la protéine C-réactive <10) avec une réduction de la dose de prednisone à moins ou égale à 5 mg par jour ou une diminution supérieure ou égale à 10 mg par jour à 24 semaines a été atteint chez 63,7% des patients du groupe tocilizumab et 31,4% des patients du groupe placebo (différence ajustée, 36,0% [IC à 95%, 19,4%-52,6%] ; risque relatif ajusté, 2,3 [IC à 95%, 1,5-3,6] ; p < 0,001.

Les événements indésirables les plus fréquents étaient les infections, rencontrées par 23 patients dans le groupe tocilizumab (46,9%) et 20 dans le groupe placebo (39,2%).

Essai de phase 3 en double aveugle

Cet essai clinique randomisé en double aveugle, à groupes parallèles, contrôlé versus placebo, a recruté 101 patients atteints de pseudo-polyarthrite rhizomélique dans 17 hôpitaux en France de février 2017 à octobre 2019. Les critères d'inclusion étaient une activité persistante de la maladie (score d'activité de la pseudo-polyarthrite rhizomélique calculé à partir du taux de protéine C-réactive [CRP PMR-AS] >10) et une dose de prednisone supérieure ou égale à 10 mg par jour.

Les patients ont été tirés au sort pour recevoir du tocilizumab intraveineux (8 mg/kg ; n = 51) ou un placebo (n = 50), toutes les 4 semaines pendant 24 semaines, associé à une réduction progressive standardisée prédéfinie de la prednisone orale à partir de la 8^ème semaine.

Le principal critère d'efficacité était une CRP PMR-AS inférieure à 10, associée à une dose de prednisone inférieure ou égale à 5 mg par jour ou à une diminution de la dose de prednisone supérieure ou égale à 10 mg par rapport aux valeurs initiales à la semaine 24.

Un effet épargneur de corticoïdes

La pathogenèse de la pseudo-polyarthrite rhizomélique n'est pas complètement claire mais la cytokine IL-6 semble être impliquée. Le tocilizumab, un anti-récepteur de l’IL-6, a été approuvé dans l'artérite à cellules géantes (Horton). Trois études prospectives ouvertes de phase 2 sur la pseudo-polyarthrite rhizomélique ont suggéré que le tocilizumab pourrait améliorer l'activité de la maladie et diminuer les besoins en corticoïdes. ET c’est ce qui vient d’être démontré. La dose moyenne de prednisone à la semaine 24 est significativement plus faible avec le tocilizumab par rapport au placebo (3,8 mg/j vs 6,1 mg/j ; différence moyenne ajustée, -2,3 [IC à 95%, -3,6 à -1,0] mg/j ; p < 0,001). A la semaine 24, le pourcentage de patients ne prenant plus de corticoïde (24 patients [49%] contre 10 patients [19,6%] ; différence ajustée 29,3% [IC à 95%, 18,9%-39,7%] ; aRR, 2,5 [IC 95%, 1,8-3,5]).

Contrairement aux études précédentes, l'essai SEMAPHORE n'a inclus que des patients dépendant aux corticoïdes. Dans cet essai, la dépendance aux corticoïdes a été définie comme une poussée lorsque la dose de prednisone est descendue en dessous de 10 mg par jour au cours d'une diminution progressive et correspond à la définition de la dépendance aux corticoïdes telle que définie par un comité international.

Quid des douleurs résiduelles ?

Un fait intéressant est cependant à élucider : bien que les évaluations des médecins aient objectivé une amélioration des résultats dans le groupe tocilizumab par rapport au groupe placebo, ceux rapportés par les patients n'étaient pas significativement meilleurs dans le groupe tocilizumab par rapport au groupe placebo.

Cela correspond à une situation fréquente en consultation ou les patients souffrant de pseudo-polyarthrite rhizomélique gardent souvent des douleurs non-inflammatoires, atypique et diffuses à l’arrêt d’un traitement bien conduit, sans rechute biologique et clinique évidente. On se demande en permanence s’il s’agit de douleurs de sevrages aux corticoïdes ou des douleurs fibromyalgique et leur prise en charge pose problème. Espérons que cette étude permettra d’apporter de nouveaux éléments également sur cet aspect.