Maladie d’Osgood-Schlatter : y a-t-il encore des indications pour la chirurgie ?

La maladie d’Osgood-Schlatter est la cause de douleur antérieure du genou la plus fréquente de l’adolescent. Elle est spontanément résolutive, et son traitement médical soulage plus de 90% des adolescents à 1 an.

La maladie d’Osgood-Schlatter est la principale cause de douleur antérieure du genou chez l’adolescent, en particulier sportif (football, course, gymnastique et saut). La douleur est facilement reproduite à la palpation de l’insertion du ligament rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure. Elle toucherait près de 4,5% des adolescents et 21% des adolescents sportifs.

Le pronostic de la maladie d'Osgood-Schlatter est excellent car elle est spontanément résolutive et les troubles disparaissent généralement avant que le patient ait atteint l'âge de 18 ans, lorsque l'apophyse de la tubérosité tibiale s'ossifie.

Une cause mal identifiée

La cause n’est pas connue exactement mais pourrait être en rapport avec un déséquilibre entre la fragilité relative de la tubérosité antérieure, qui est cartilagineuse jusqu’à l’adolescence, et un muscle quadriceps trop puissant (observation chez des enfants spastiques).

La tubérosité tibiale reste, en effet, longtemps cartilagineuse pendant l’enfance et un noyau osseux apparaît chez les filles vers 10-12 ans et chez les garçons vers 12-14 ans. Elle va finir de s’ossifier complètement assez tardivement, vers l’âge de 15 ans chez la fille et 17 ans chez le garçon. Une position de rotule haute a été incriminée.

Une douleur à l’effort

Les adolescents atteints, surtout des garçons sportifs, se plaignent d’une douleur mécanique, déclenchée à l’effort et progressivement croissante. Un traumatisme déclenchant est parfois incriminé dans les sports de contacts mais ne semble être que révélateur. La douleur s’accompagne une tuméfaction localisée et une sensibilité de la tubérosité tibiale antérieure. Elle peut être bilatérale dans moins de la moitié des cas.

La douleur est facilement reproductible lors de la mise en extension du genou contre résistance et lors de la palpation de la tubérosité. Elle est généralement calmée par le repos. Très souvent, la distance talon-fesse est augmentée, témoignant d’un raccourcissement fonctionnel du quadriceps (contracture). Il n’y a pas de signes méniscaux ni d’instabilité du genou (Lachman négatif), la hanche est normale et il n’y a pas de troubles statiques du pied.

L'apparition brutale d'une douleur en contexte traumatique ou sportif, sans symptôme antérieur, dans la région de la tubérosité tibiale doit cependant alerter le clinicien et faire envisager la possibilité d'un arrachement débutant de la tubérosité tibiale plutôt qu'une maladie d’Osgood-Schlatter.

Examens complémentaires en cas de doute

Une radiographie du genou n’est pas indispensable pour le diagnostic de la maladie d’Osgood-Schlatter et ne sera demandée que s’il existe un doute clinique avec une infection, une fracture ou une tumeur. Quand elle est réalisée, on peut observer sur le profil une fragmentation du noyau de la tubérosité tibiale antérieure, des calcifications du tendon rotulien et un œdème des parties molles. Elle a l’intérêt de donner un âge osseux.

La seule indication pour une IRM est la suspicion d’une pathologie tumorale, rare sur cette localisation anatomique.

L’échographie a beaucoup progressé ces dernières années et permet de révéler une fragmentation de la tubérosité antérieure et des modifications du signal avec un épaississement du tendon rotulien (plus échogène) et une zone hypoéchogène des tissus mous adjacents, avec une inflammation de la bourse infra-patellaire. C’est aujourd’hui la technique de choix pour l’exploration du genou de l’adolescent.

Toujours penser au traumatisme

Le tableau clinique est suffisamment typique pour que les diagnostics différentiels soient très peu nombreux. Toutefois, il faut se méfier d’un arrachement débutant de la tubérosité tibiale, surtout lors de l’apparition d’une douleur aiguë après un effort intense. La maladie de Sinding-Larsen-Johansson est assez similaire mais la douleur se localise sur la pointe de la rotule.

Une fracture de fatigue (de stress) du tibia proximal peut aussi être évoquée devant des douleurs de la métaphyse tibiale supérieure. Une plica a parfois été retrouvée devant ce type de tableau.

Tout tableau atypique doit être investigué, surtout s’il y a une aggravation de la douleur après l’arrêt sportif afin d’éliminer une infection de l'apophyse ou tumeur du genou.

Le repos sportif est indispensable

L’arrêt des activités sportives, le glaçage pendant 20 minutes après l'activité et le repos représentent le meilleur traitement à la phase aiguë. La principale difficulté du traitement est la non-acceptation par certains adolescents de l’arrêt temporaire du sport. Une sangle infra-patellaire a été recommandée pendant l'activité sportive mais son efficacité n'est pas démontrée.

Les antalgiques à base de paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits pour calmer la douleur. Les infiltrations de corticoïdes font courir un risque d’atrophie cutanée mais des études sont en faveur d’infiltrations locales de lidocaïne dans les cas les plus douloureux.

La physiothérapie n’est pas indispensable, sauf s’il existe des rétractions musculaires constatées cliniquement. Les étirements musculaires du quadriceps et des ischiojambiers sont alors conseillés pour essayer de diminuer les contraintes d’un muscle « trop court ».

Les attelles rigides amovibles de décharge n’ont jamais prouvé leur utilité et ne sont pas indiquées car elles risquent d’entraîner une amyotrophie et une raideur du genou. Il est, par ailleurs, peu probable qu'elle soit utilisée chez un adolescent qui ne se plie pas aux soins. L’immobilisation plâtrée reste rarissime, et uniquement temporaire chez l’adolescent qui refuse le repos sportif, ou dans le cas d’une crise douloureuse ne répondant pas aux traitements antalgiques et à l’arrêt des activités sportives.

Rares indications de la chirurgie

La chirurgie est très rarement indiquée et ne doit, de toute façon, jamais être réalisée avant la fin de la croissance : le risque majeur de cette chirurgie pendant l’adolescence est de voir apparaître un genu recurvatum, par fusion iatrogène du cartilage de croissance de la tubérosité tibiale antérieure.

Les indications sont donc très controversées et seules les douleurs très invalidantes du jeune adulte avec persistance d’un noyau osseux tibial antérieur fragmenté, calcifications tendineuses et bursite peuvent nécessiter un geste chirurgical. Il ne faut jamais opérer les douleurs diffuses antérieures du genoux qui sont plutôt en rapport avec une syndrome fémoropatellaire.

Dans ces cas, la technique chirurgicale la plus utilisée est la technique décrite par Thomson qui consiste en une excision du tissu excessif de la tubérosité tibiale et des ossifications dans le tendon tibial antérieur ou la bourse, sans détachement du ligament rotulien. D’autres techniques ont été proposées, en particulier depuis l’avènement de l’arthroscopie, mais leurs résultats semblent moins bons que ceux obtenus avec une résection du tissu cicatriciel. Dans la mesure où la maladie d’Osgood-Schlatter est une maladie spontanément résolutive, la plupart des études chirurgicales avec un recul suffisant (4 à 5 ans de suivi au moins) ne montrent pas de bénéfice évident de la chirurgie par rapport au traitement conservateur.

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