Sténose carotidienne asymptomatique : la chirurgie n’est plus automatique

Face à la découverte d’une sténose carotidienne sévère, mais asymptomatique, si les malades acceptent de prendre un traitement médical intensif, la chirurgie ne semble plus indispensable.

La question de savoir comment traiter au mieux les patients qui ont une sténose serrée de l'artère carotide, mais sans symptômes, est une des priorités de recherche. Les essais cliniques randomisés menés avant 2010 avaient conclu qu’une intervention chirurgicale visant à retirer la plaque (endartérectomie) était la meilleure option pour réduire le risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients qui avaient une sténose carotidienne sévère (sténose de 70% à 99%).

Mais, depuis 2010, les traitements médicaux se sont nettement améliorés avec une poursuite de la réduction du risque d'AVC selon les études et les méta-analyses. Dans ces conditions, les médecins se sont demandés si la chirurgie devait rester le traitement de 1^ère intention chez les patients asymptomatiques avec une sténose serrée de la carotide.

Une étude en vie réelle

Une équipe de recherche du Kaiser Permanente a décidé de regarder en vie réelle quelle est désormais la probabilité que les patients médicalement bien traités aient d’avoir un accident vasculaire cérébral lié à leur sténose sévère.

L'étude, publiée dans le JAMA, est considérée comme l'évaluation la plus importante et la plus récente du risque d'AVC à long terme dans cette population. Le risque d'un futur accident vasculaire cérébral causé par une sténose carotidienne asymptomatique sévère est si faible que la plupart des patients pourraient être traités avec les médicaments les plus récents et ne nécessiteraient pas d'intervention chirurgicale.

Une étude de cohorte prospective

L'équipe de recherche a d'abord cherché à savoir comment la sténose avait été traitée chez 3 737 membres du Kaiser Permanente en Californie du Nord (une caisse de remboursement des soins médicaux) qui avaient été diagnostiqués entre 2008 et 2012 avec une sténose carotidienne asymptomatique sévère (rétrécissement de 70% à 99% de la lumière artérielle). Aucun de ces patients n'avait subi d'intervention chirurgicale sur la carotide étudiée auparavant.

L'examen des dossiers médicaux des patients a montré que 1 423 d'entre eux avaient subi une intervention chirurgicale pour traiter une sténose, et 2 314 non. L'équipe a également vérifié quels patients prenaient une statine, un anti-agrégant plaquettaire moderne et/ou un anti-hypertenseur. Ensuite, l'équipe a cherché à savoir combien de patients avaient été victimes d’un AVC lié à la sténose carotidienne sévère, en suivant les patients jusqu'en 2019.

Un risque faible sur plus de 4 ans

Parmi les 94 822 patients avec des examens d'imagerie valides, 4 230 artères chez 3 737 patients (âge moyen : 73,8 ans ; 57,4% d'hommes) ont répondu aux critères de sélection, dont 2 539 artères chez 2 314 patients qui n’avaient jamais subi d'intervention chirurgicale.

Au total, 133 AVC ont été diagnostiqués chez 129 patients au cours d’un suivi moyen de 4,1 ans, avec un taux annuel moyen d'accidents vasculaires cérébraux de 0,9% (IC à 95%, 0,7%-1,2%).

Les analyses statistiques montrent que les patients qui n'ont pas été opérés ont un risque cumulé à 5 ans de 4,7% d’avoir un AVC après le diagnostic de leur sténose carotidienne, c’est-à-dire un taux plus bas que les données historiques.

Un changement des pratiques

Cette étude n’est pas isolée mais elle est, à ce jour, l'évaluation la plus importante et la plus actuelle du risque d'accident vasculaire cérébral ischémique ipsilatéral à long terme en cas de sténose carotidienne asymptomatique. Elle permet de mieux comprendre les facteurs associés au risque d'accident vasculaire cérébral dans le contexte d'une mortalité importante pour cette population à haut risque : ceux-ci sont essentiellement liés aux comorbidités (cholestérol,…).

L'équipe de recherche attribue le faible risque d'accident vasculaire cérébral chez ces patients à des traitements médicaux plus performants pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux, notamment les anti-hypertenseurs, les anti-agrégants plaquettaires et les hypocholestérolémiants (lorsqu’ils sont utilisés aux objectifs), qu'à l'époque des premiers essais randomisés.

Compte tenu de ces résultats, de nombreux patients avec sténose carotidienne serrée asymptomatique et leurs médecins auront désormais des arguments pour peser le pour et le contre avant de recourir à la chirurgie, en particulier s'ils peuvent suivre un traitement médical visant à réduire agressivement le risque d'AVC.