AOMI et plaques calcifiées : supériorité de la lithotritie endovasculaire

Dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec plaques calcifiées de la fémoro-tibiale, la lithotripsie intravasculaire fait mieux que l'angioplastie endoluminale percutanée pour maintenir la perméabilité des artères fémoro-poplitées à 1 et 2 ans.

Le traitement endovasculaire des plaques calcifiées des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) peut être associé à une ouverture insuffisante de la lumière des vaisseaux, à un risque accru de complications et à une réduction de la perméabilité sur long terme. L'essai randomisé Disrupt PAD III avait démontré que la reperméabilisation vasculaire était supérieure chez les patients traités par lithotripsie intravasculaire par rapport à l'angioplastie endoluminale percutanée (critère primaire).

La présente étude évalue le maintien de cette perméabilité à 1 et 2 ans de suivi dans les 2 groupes de malades randomisés. La perméabilité artérielle se maintient à 1 an chez 80,5% des malades du groupe lithotritie contre 68% dans le groupe angioplastie (p = 0,017). Ce sont les résultats de l’étude Disrupt PAD III publiés dans le Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions.

Reperméabilisation prolongée de la fémoro-tibiale

La perméabilité à 1 an de l’artère fémoro-poplité est significativement plus élevée dans le groupe lithotritie (80,5% contre 68%, p = 0,017), avec un maintien de la différence à 2 ans et cette supériorité est largement sous-tendue par la réduction de la nécessité de poser un stent dans le groupe lithotritie (4,6% vs 18,3%, p < 0,0001). L'absence de revascularisation de la lésion clinique cible d'origine de l’artère fémoro-poplité (lithotritie : 95,7% vs angioplastie : 98,3%, p = 0,94) et les taux de resténose (lithotritie : 90,0% vs angioplastie : 88,8%, p = 0,48) sont similaires entre les deux groupes à 1 an.

La réduction de la nécessité de poser secondairement un stent est très importante car les données historiques sur la pose des stents dans les lésions calcifiées, montrent qu’une fracture du stent s’y produit plus souvent et que la gestion sur le long terme des patients devient alors très difficile. Ces résultats positifs se maintiennent à 2 ans, délai où la perméabilité vasculaire reste significativement plus importante dans le groupe lithotritie (70,3% vs 51,3%, p = 0,003).

Essai randomisé sur l’AOMI calcifiée de la fémoro-polité.

L'ECR Disrupt PAD III a recruté 306 patients avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec des artères fémoro-poplitées modérément à sévèrement calcifiées. Après randomisation, les malades ont été traités par lithotritie (n = 153) ou angioplastie (n = 153), avant un traitement par ballonet enduit ou une pose de stent.

Le critère d'efficacité secondaire prédéfini est la perméabilité à un an, définie comme l'absence de revascularisation de la lésion clinique cible d'origine et l'absence de resténose déterminée par écho-doppler. Un échec aigu de la lithotritie nécessitant la pose d'une endoprothèse pendant la procédure a été spécifié comme une perte de perméabilité primaire.

Intérêt de la technique pour les plaques très calcifiées

Le critère secondaire préspécifié de l’essai Disrupt PAD III, à savoir une perméabilité supérieure à 1 an, est atteint dans cette étude randomisée, confirmant la sécurité et l'efficacité persistante de la lithotritie, suivie d'un traitement par ballonnet enduit pour faciliter un traitement durable chez les patients avec des artères fémoro-poplitées fortement calcifiées et ne nécessitant pas de stent. Ce bénéfice est maintenu à 2 ans.

Le seul bémol est l’importance des évènements dans le groupe angioplastie dans cette étude par rapport aux études précédentes, qui favorise peut-être la lithotritie, mais les auteurs disent que ce taux élevé est en lien avec le caractère très calcifié des artères des patients sélectionnés dans cette étude randomisée de bonne qualité.