Arthrite juvénile idiopathique : bouleversement des recommandations de traitement

L'American College of Rheumatology publie deux recommandations actualisées pour le traitement des arthrites juvéniles idiopathiques dont l’une bouleverse la pyramide des traitements pharmacologiques.

Pendant de nombreuses années, le traitement des Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI) consistait en la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de corticoïdes, de physiothérapie, d’attelles et de chirurgie. Il n'y avait pas de traitements de fond (DMARD) réellement bien évalués, ni utilisés, chez les enfants.

Ces recommandations soulignent désormais l’importance de l'utilisation précoce des DMARD synthétiques et biologiques et la réduction de la prescription des corticoïdes par voie systémique, ainsi que celle des AINS. En fait, pour les AJI systémiques, les recommandations suggèrent même d'utiliser les DMARD biologiques en première intention. Elles ont donc renversé la pyramide de traitement dans ce cas.

Deux nouvelles recommandations

L'American College of Rheumatology (ACR) a publié deux recommandations actualisées pour le traitement et la gestion des arthrites juvéniles idiopathiques (AJI). Ces deux recommandations viennent compléter celles précédemment mises à jour, publiées par l'ACR et l'Arthritis Foundation en 2019 et couvrant le traitement des AJI avec polyarthrite, sacroiliite, uvéite ou enthésite.

L'un des documents fournit des mises à jour sur le traitement pharmacologique des AJI, en se concentrant sur le traitement de l'oligoarthrite, de l'arthrite temporomandibulaire (ATM) et de l'AJI systémique (AJIs), avec ou sans syndrome d'activation macrophagique (SAM).

L'autre se concentre sur les traitements non pharmacologiques, la surveillance des médicaments, les vaccinations et l'imagerie, indépendamment du phénotype des AJI.

Une évolution nécessaire

Les recommandations originales sur les AJI ont été publiées en 2011 et 2013, et cette mise à jour reflète l'évolution constante de ce domaine de la rhumatologie avec de nouveaux critères de la maladie et de nouveaux médicaments pour traiter les différentes formes de ces maladies.

Les recommandations relatives à l'utilisation des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) sont un exemple d'adaptation des recommandations. La recommandation sur la prise en charge pharmacologique de l'AJI met l'accent sur l'utilisation précoce des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie conventionnels, synthétiques et biologiques. Il s'agit d'une approche thérapeutique très différente de ce qui était recommandé précédemment.

Plusieurs aspects clés

Deux domaines d'importance pour le document sur la prise en charge non pharmacologique sont les conseils sur la façon de surveiller les toxicités des médicaments chez les enfants atteints d'AJI et l'importance de la vaccination.

Les recommandations de surveillance des tests de laboratoire pour les médicaments tels que les AINS, le méthotrexate et l'hydroxychloroquine se trouvent aux pages 6 à 9. Il y a un fort soutien pour l'utilisation de la vaccination chez les enfants atteints d'AJI et des conseils spécifiques pour les enfants atteints d'AJI recevant une immunosuppression, ne recevant pas d'immunosuppression, et les enfants qui sont sous-immunisés ou non immunisés peuvent être trouvés aux pages 10-11. En outre, les recommandations conseillent le recours à des interventions de physiothérapie et d'ergothérapie et un régime alimentaire sain, équilibré et adapté à l'âge.

Shared-decision et méthodologie GRADE

Bien que la portée des deux recommandations soit différente, elles ont une chose en commun : l'importance de la prise de décision partagée avec le patient/soignant.

Comme de nombreuses autres recommandations de l'ACR, les recommandations actualisées pour l'AJI ont été élaborées à l'aide de la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), qui crée des normes rigoureuses pour juger de la qualité de la littérature disponible et attribue des points forts aux recommandations.

Télescopage avec la Covid-19

Alors que les recommandations étaient en cours d'élaboration, la pandémie de la Covid-19 a débuté, et la vaccination contre la Covid-19 est devenue possible. Comme aucun des vaccins actuellement disponibles contre la Covid-19 n'est un vaccin vivant, les recommandations pour l'utilisation dans l'AJI devraient être similaires à celles énoncées pour les vaccins inactivés.

Bien qu'il n'existe pas encore de recommandations spécifiques sur l'immunisation des enfants atteints de maladies rhumatismales contre la Covid-19, l'ACR a publié des recommandations sur les vaccins contre la Covid-19 pour les adultes atteints de maladies rhumatismales et musculo-squelettiques, sachant que 2 vaccins à ARN sont désormais disponibles chez les enfants de 5 à 15 ans et les adolescents de 16 à 18 ans. En outre, deux nouveaux médicaments ont également été approuvés pendant l'élaboration des recommandations. Ils seront pris en compte pour de futures mises à jour.