Sciatique par hernie discale : la chirurgie endoscopique équivalente à la microdiscectomie

Dans la lombosciatique par hernie discale, en échec du traitement médical, la discectomie endoscopique transforaminale percutanée est équivalente à la chirurgie rachidienne ouverte avec microdiscectomie sans plus de réinterventions à un an de suivi.

Avec une prévalence sur l’ensemble de la vie allant jusqu'à près de 40%, la lombosciatique par hernie discale est un problème fréquent. La sciatique évolue généralement de manière favorable chez la plupart des gens mais la chirurgie peut être indiquée lorsque le traitement médical échoue ou que des déficits neurologiques se développent. La microdiscectomie, qui est une chirurgie mini-invasive mais encore à ciel ouvert, est désormais la chirurgie standard pour traiter une hernie discale lombaire, mais la discectomie endoscopique transforaminale percutanée (Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ou PTED) est l'une des techniques encore moins invasives proposées.

Dans une étude randomisée comparant la discectomie endoscopique transforaminale percutanée (PTED) à la microdiscectomie, la PTED est statistiquement non inférieure à la microdiscectomie en termes de réduction des douleurs sciatiques causées par la hernie discale et donne des résultats statistiquement plus favorables en ce qui concerne les douleurs du membre inférieur, les douleurs rachidiennes, l'état fonctionnel, la qualité de vie et le rétablissement selon les patients. Le taux de ré-intervention à 1 an est comparable à celui de la microdiscectomie ouverte. L’étude est publiée dans The BMJ.

Tendance à la supériorité à un an

A 12 mois, les patients randomisés dans le groupe PTED ont un score statistiquement significatif plus bas sur l'échelle visuelle analogique pour les douleurs sciatiques (médiane 7,0, intervalle interquartile 1,0-30,0) par rapport aux patients randomisés dans le groupe microdiscectomie ouverte (16,0, 2,0-53,5) (différence entre les groupes de 7,1, intervalle de confiance à 95% 2,8 à 11,3).

Les pertes sanguines sont moindres, la durée d'hospitalisation est plus courte et le moment de la mobilisation postopératoire est plus précoce dans le groupe PTED que dans le groupe microdiscectomie ouverte. Parmi les autres critères secondaires, rapportés par les patients, tels que l'indice d'invalidité d'Oswestry, l'échelle visuelle analogique pour la douleur lombaire, la qualité de vie et la récupération, ils sont également en faveur de la PTED.

Dans l'année qui a suivi, neuf patients (5%) du groupe PTED contre 14 (6%) du groupe microdiscectomie ouverte ont eu une nouvelle intervention chirurgicale rachidienne.

Un essai randomisé

Il s’agit d’un essai contrôlé, randomisé, multicentrique avec un design de non-infériorité sur 613 patients âgés de 18 à 70 ans avec au moins six semaines de douleur sciatique causée par une hernie discale à l’étage lombaire. L'essai, qui n’était pas en double aveugle, comprenait un ensemble prédéterminé de 125 patients dans le groupe PTED qui étaient les cas de la courbe d'apprentissage réalisés par des chirurgiens qui ne pratiquaient pas la PTED avant l'essai.

Le critère principal est la douleur sciatique, mesurée par une échelle visuelle analogique de 0 à 100 à 12 mois, en supposant une marge de non-infériorité de 5,0. Les critères secondaires comprennent les complications, les ré-interventions, l'état fonctionnel mesuré sur le score d'invalidité d'Oswestry, l'échelle visuelle analogique pour les douleurs lombaires, la qualité de vie et la récupération.

Les résultats ont été mesurés jusqu'à un an après la chirurgie et ont été analysés longitudinalement selon le principe de l'intention de traiter. Les patients appartenant à la courbe d'apprentissage du PTED ont été omis des analyses primaires.

En pratique

La discectomie endoscopique transforaminale percutanée (PTED) est l'une des techniques moins invasives actuellement proposées. L’espoir était que la PTED entraîne moins de douleurs rachidiennes postopératoires, une hospitalisation plus courte et un rétablissement plus rapide que le microdiscectomie ouverte, car les muscles paraspinaux ne sont pas détachés de leur insertion, l'anatomie osseuse n'est pas modifiée et l'anesthésie générale n'est pas utilisée. Il existe toutefois un doute dans la littérature scientifique quant à l'efficacité sur les douleurs sciatique et le rétablissement fonctionnel après PTED par rapport à la microdiscectomie avec chirurgie ouverte, et les études publiées précédemment, de petite taille, peuvent avoir été influencées par des entreprises promotrices.

Dans cette belle étude, qui n’est cependant pas en aveugle, la PTED est non-inférieure à la microdiscectomie pour la réduction de la douleur sciatique et elle donne des résultats plus favorables pour les douleurs sciatiques, les lombalgies, l'état fonctionnel, la qualité de vie et la récupération. Ces différences, cependant, sont faibles et pourraient ne pas atteindre la pertinence clinique.

Dans les limites d’un suivi à un an, la PTED peut être considérée comme une alternative à la microdiscectomie avec chirurgie ouverte dans le traitement de la lombosciatique par hernie discale. Des évaluations à plus long terme sont bien sûr nécessaires.