Polyarthrite rhumatoïde : que faire après échec d’un 1er traitement anti-TNF ?

En cas de réponse inadéquate à un premier anti-TNF, le switch pour une biothérapie différente, non anti-TNF, ne semble pas statistiquement supérieur à un 2^ème anti-TNF en vie réelle.

Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR), les données probantes sur le choix de la biothérapie suivante sont limitées après échec d'un premier traitement anti-TNF, même si les dernières recommandations conseillent de choisir une autre classe.

Dans une vaste étude observationnelle prospective chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde, en cas de réponse sous-optimale sous un traitement anti-TNF initial, la réponse est peu différente, que les malades soient mis un 2ème anti-TNF ou une biothérapie d’une autre classe. En vie réelle, dans le registre CORRONA, peu atteignent le stade de « Low-Disease Activity » lorsque leur traitement est changé. L'étude est publiée dans ACR Open Rheumatology, le journal en ligne de l'American College of Rheumatology.

Peu de malades réellement améliorés

L’obtention d’un statut de « Low-Disease Activity » (LDA) évalué par le score CDAI est retrouvée chez 28% des malades mis sous une biothérapie autre qu’un anti-TNF contre 24% de ceux qui ont été passés sous un 2ème anti-TNF. Les pourcentages d’obtention d’une LDA sont encore plus faibles lorsque l'activité de la maladie est évaluée à l'aide du DAS28-CRP : 22% pour les biothérapies non-anti-TNF contre 19% pour un autre anti-TNF.

Après ajustement multivarié sur les facteurs confondant, il n'y a pas de différence significative dans la probabilité d'atteindre un statut de LDA selon le CDAI (aOR = 1,12 ; IC à 95%, 0,78-1,62) ou le DAS28-CRP (aOR = 1,16 ; IC à 95%, 0,77-1,75).

Etude observationnelle prospective en « vie réelle »

L'analyse porte sur 939 malades issus du registre CORRONA, désormais rebaptisé « COREVITAS ». Après avoir éliminé les patients qui avaient également utilisé des biothérapies non-TNF avant le 1^er anti-TNF et effectué une analyse d'appariement par score de propension, les chercheurs ont identifié 434 patients qui ont reçu un nouvel anti-TNF comme 2^ème biothérapie après un 1^er anti-TNF et 505 dont le nouveau traitement était une biothérapie non-TNF.

Après ajustement pour les facteurs confondants potentiels, cette analyse rétrospective cas-témoin met surtout en évidence que, après switch, seulement 1 malade sur 4 ou sur 5 répond aux critères de « Low-Disease Activity » lors de évaluations à 12 mois après le changement de biothérapie (critère primaire). Après échec d’un 1^er anti-TNF, le stade de « Low-Disease Activity » reste donc hors de portée de la plupart des patients pour lesquels un changement de traitement a été mis en place.

Switch bénéfique en cas d’échec de 2 anti-TNF

Les chercheurs ont également examiné les différents sous-groupes de malades pour voir s’il existait des différences entre les réponses aux traitements, mais ils n'ont pas réussi à identifier un groupe avec une supériorité nette parmi : le groupe des patients sous monothérapie ou non, le groupe de ceux avec des CRP supérieures à 3 mg/l, et le groupe de ceux sous rituximab ou sous tocilizumab ...

Dans la plupart des cas, l'utilisation de biothérapies autres que les anti-TNF apportait un petit avantage à une exception près : chez les PR qui avaient déjà reçu 2 anti-TNF ou plus, la probabilité d’obtenir le statut de « Low-Disease Activity » avec une nouvelle biothérapie autre qu’un anti-TNF serait de 80% et cette probabilité est à la limite de la significativité.

En contradiction avec certaines études et recommandations, un an après la mise en route d’une nouvelle biothérapie en « vie réelle », les PR qui avaient une réponse non-optimale sous un 1^er anti-TNF sont un peu plus nombreuses à atteindre un statut de « Low-Disease Activity » (ou une rémission) sous une biothérapie non anti-TNF par rapport à un 2^ème anti-TNF. Cependant, l'ampleur de la différence numérique est généralement faible. Le bénéfice semble plus important chez ceux qui ont eu un échec à deux ou plusieurs anti-TNF. En pratique, c’est le contexte qui peut aider et le changement de biothérapie est sans doute plus important chez les malades qui ont résisté à un premier anti-TNF par rapport à ceux qui l’ont arrêté en raison d’un effet indésirable.