Hyperparathyroïdie primaire : opérer ou pas pour réduire le risque de fractures ?

En cas d’hyperparathyroïdie primaire survenant après 65 ans, la parathyroïdectomie d'emblée serait associée à un risque plus faible de fracture et de fracture de la hanche. Le bénéfice cliniquement significatif de l’intervention chirurgicale d'emblée est objectivé dans une étude rétrospective.

L'hyperparathyroïdie primaire (HPT1) est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie chronique, en particulier chez les personnes de plus de 65 ans. L'incidence augmente en effet avec l’âge dans les deux sexes, atteignant 196 pour 100 000 personnes-années chez les femmes et 95 pour 100 000 personnes-années chez les hommes, à l'âge de 70 à 79 ans.

Près de 80% des personnes atteintes d'hyperparathyroïdie primaire n’ont initialement aucun des symptômes classiques : néphrolithiase, insuffisance rénale, nausées, vomissements et effets neuropsychiatriques. Cependant, même chez les personnes asymptomatiques, l'hyperparathyroïdie primaire accélère le turn-over osseux, ce qui les prédisposent à une ostéoporose et à des fractures de fragilité.

Recommandations contre la chirurgie d’emblée après 65 ans

La parathyroïdectomie est la seule option thérapeutique radicale de l'hyperparathyroïdie primaire. Elle s’associe à une amélioration de la densité minérale osseuse alors que le traitement médical n’empêche pas la perte osseuse.

Cependant, les recommandations les plus récentes (2014) suggèrent qu'en l'absence d'hyperparathyroïdie primaire symptomatique [soit une calcémie supérieure de plus de 0,25 mmol/L par rapport à la normale limite supérieure (2,57 mmol/L), des signes d’ostéoporose ou des fractures vertébrales, un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1,73 m² et/ou d'une hypercalciurie (plus de 400 mg/24h)], la chirurgie ne devrait être envisagée que si la personne avec HPT1 asymptomatique a moins de 50 ans.

Nouvelle étude pour la chirurgie

Dans JAMA Internal Medicine, une équipe américaine de chercheurs a analysé rétrospectivement, chez 210 206 bénéficiaires de Medicare chez qui une HPT1 a été diagnostiquée entre 2006 et 2017, le risque de fracture clinique non-traumatique (critère primaire) et le risque de fracture de la hanche (critère secondaire) associés à la parathyroïdectomie par rapport à la prise en charge non opératoire.

L'analyse multivariée des risques (selon le modèle de Cox et en tenant compte du risque de décès) montre que, par rapport aux personnes non opérées, les personnes qui ont eu une parathyroïdectomie dans l'année suivant le diagnostic d’HPT1 auraient un risque ajusté inférieur de 16% pour toute fracture clinique et de 17% pour la fracture de la hanche, par rapport à ceux qui ont eu une gestion non opératoire dans l'année suivant le diagnostic.

Bénéfice net de la parathyroïdectomie

Le nombre de patients à opérer pour prévenir une fracture de fragilité diminue avec le temps après l'opération (et le bénéfice augmente donc) : 149 après 1 an, 83 après 2 ans, 36 après 5 ans et 20 après 10 ans.

De plus, le bénéfice de la parathyroïdectomie reste significatif quels que soient le sexe, le degré de fragilité, les antécédents d'ostéoporose ou les traitements pharmacologiques antérieurs contre l'ostéoporose, que la personne ait satisfait aux autres recommandations opératoires ou qu'elle ait pris des corticoïdes par voie orale sur le long terme.

Revoir les recommandations chez les personnes âgées

Bien qu’issus d’une analyse rétrospective, qui peut comprendre des biais non contrôlés, ces résultats ajoutent aux arguments croissants en faveur du réexamen des recommandations de 2014 concernant les patients âgés pour lesquels une parathyroïdectomie devrait être envisagée d'emblée.

La décision d’opérer devrait toujours être basée sur une prise de décision partagée entre le patient et le médecin et tenir compte des complications potentielles, notamment l'hypocalcémie postopératoire, un hématome cervical et une lésion du nerf récurrent. Néanmoins, l'avènement des techniques mini-invasives permet de réduire le taux de ces complications, et les taux de guérison atteignent désormais 95 à 99% avec la meilleure localisation de l’adénome.