Lombalgie chronique : intérêt majeur d’une psychothérapie type PRT sur la douleur

Une psychothérapie de type « Pain Reprocessing Therapy » permettrait de soulager durablement la majorité des lombalgiques chroniques en modifiant les réseaux neuronaux. Son efficacité serait démontrée dans les lombalgies sans cause anatomique retenue.

Une étude randomisée en ouvert sur des lombalgiques chroniques montre que plus des deux tiers des malades qui ont suivi une psychothérapie de type « Pain Reprocessing Therapy » (PRT) n'ont plus de douleur ou presque au bout des quatre semaines de traitement, un résultat très significatif versus placebo ou traitement usuel. Cette amélioration s’accompagne de modifications en IRM fonctionnelle des régions du cerveau impliquées dans le traitement de la douleur.

L'étude, publiée dans la revue JAMA Psychiatry, montrerait également que la plupart des malades sont encore soulagés à un an après le traitement. Cette psychothérapie n’est bien sûr pas indiquée quand une cause est identifiée pour la lombalgie, ce qui est plus fréquent après un bon examen clinique que ne le décrivent les auteurs.

Un essai randomisé

Les malades recrutés dans cet essai randomisé en ouvert sont 151 hommes et femmes qui souffraient de lombalgies sans cause évidente depuis au moins six mois, avec une douleur d'une intensité d'au moins quatre sur une échelle de zéro à dix.

Les malades du groupe psychothérapie de type « Pain Reprocessing Therapy » ont eu une évaluation initiale suivie de huit séances d'une heure de PRT sur 4 semaines.

L'objectif de cette psychothérapie est d’éduquer le patient sur le rôle du cerveau dans l'apparition d’une douleur chronique, de chercher à promouvoir la reconceptualisation par les patients de la douleur chronique primaire (« nociplastique ») comme une fausse alerte générée par le cerveau, de l'aider à réévaluer sa douleur lorsqu'il effectue des mouvements qu'il a peur de faire et de l'aider à gérer les émotions qui pourraient exacerber sa douleur.

Avant et après le traitement, les participants ont également eu des examens d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) afin de mesurer la réaction de différentes zones de leur cerveau à un stimulus douloureux léger.

Des résultats très significatifs

Sur un total de 151 participants, 66% des participants (33 sur 50) randomisés dans le groupe PRT n’ont plus de douleur ou presque à 4 semaines, contre 20% des participants (10 sur 51) randomisés dans le groupe placebo et 10% des participants (5 sur 10) randomisés dans le groupe traitement habituel.

Les effets du traitement se maintiendraient lors du suivi à un an, avec un score de douleur moyen (ET) de 1,51 (1,59) dans le groupe PRT, de 2,79 (1,78) dans le groupe placebo et de 3,00 (1,77) dans le groupe soins habituels (p = 0,001 pour la PRT par rapport au placebo et p < 0,001 pour la PRT par rapport aux soins habituels lors du suivi à un an).

L'IRMf longitudinale montre des réponses à la douleur évoquée réduites dans la région cingulaire moyenne antérieure et le cortex préfrontal antérieur pour la PRT par rapport au placebo ; des réponses réduites dans l'insula antérieure pour la PRT par rapport aux soins habituels et une augmentation de la connectivité au repos du cortex préfrontal antérieur et de l'insula antérieure du cortex somatosensoriel primaire pour la PRT par rapport aux deux groupes contrôle.

Modifier les circuits neuronaux

Classiquement, 80% des personnes souffrant de lombalgies chroniques ont une « douleur primaire » ou « nociplastique », ce qui signifie que les examens ne permettent pas d'identifier une source organique claire à leur douleur. Avec un bon examen clinique et une exploration adaptée, ce pourcentage s’est réduit ces dernières années mais un pourcentage significatif de malades ont encore une lombalgie chronique primaire qui les handicape sérieusement.

Une anomalie des circuits neuronaux est, au moins en partie, responsable de ces lombalgies chroniques primaires ou nociplastiques. Des études ont montré que différentes régions du cerveau, notamment celles associées aux circuits de la récompense et de la peur, s'activent davantage chez ces malades pendant les épisodes de douleur chronique que pendant un épisode de douleur aiguë. Chez les patients souffrant de douleur chronique, certains circuits neuronaux semblent sensibilisés et réagissent de manière excessive à des stimuli, même légers ou même non-douloureux.

Ainsi, si la douleur est traditionnellement un signal d'alarme indiquant que quelque chose ne va pas dans le corps, la douleur chronique primaire, est « comme une alarme bloquée sur la position 'on' de manière inadéquate », selon l’auteur de cette étude.

Une preuve solide

Ces résultats constituent l'une des preuves les plus solides à ce jour qu'un traitement psychothérapeutique peut apporter un soulagement cliniquement significatif et durable de la lombalgie chronique.

Il ne s'agit pas de suggérer que la douleur n'est pas réelle ou qu'elle est « dans la tête du malade ». Il a été montré dans d’autres études qu’une modification des circuits neuronaux dans le cerveau peut persister, y compris après la disparition d’une douleur. Cela signifie, c'est que si les causes se trouvent dans le cerveau, les solutions peuvent s'y trouver aussi : « l’alarme peut être remise en position off ».

Repenser les causes de la douleur chronique et l'importance de la menace qu'elle représente peut donc soulager durablement les malades et modifier les processus neuronaux associés au traitement de la douleur.

Une étude à confirmer avant de généraliser

Cette étude s'est focalisée sur la PRT dans la lombalgie chronique, de sorte que des études de plus grande envergure sont nécessaires pour déterminer si cette psychothérapie peut donner des résultats similaires dans d'autres types de douleurs chroniques.

Mais cette étude offre une nouvelle option, potentiellement puissante pour les personnes souffrant de cette affection. D'autres techniques psychothérapeutiques semblables, centrées sur le fonctionnement aberrant du cerveau, ont été mises au point et doivent également être évaluées.

En pratique

Les effets de la psychothérapie de type « Pain Reprocessing Therapy » sur la douleur sont médiés par la réduction des croyances selon lesquelles la douleur témoigne d’une lésion tissulaire. L’effet de ce type de psychothérapie, à la différence des psychothérapies usuelles, est non seulement clinique, mais aussi neurologique.

Il se traduit objectivement en IRM fonctionnelle par une réduction des réponses dans les zones cérébrales de la douleur et une augmentation de la connectivité préfrontale-somatosensorielle, par rapport aux patients randomisés pour le placebo ou les soins habituels.