Fibromes utérins : un nouvel antagoniste du récepteur de la GnRH au banc d’essai

Le rélugolix, un antagoniste du récepteur de la GnRH en monoprise quotidienne, donné en association à de l’estradiol et de l’acétate de noréthistérone, permet de réduire significativement les ménorragies induites associées aux fibromes utérins, sans impact délétère sur la densité minérale osseuse après 24 mois de suivi.

Le traitement de première ligne des fibromes utérins, qui touche une proportion importante de femmes et sont une source de règles prolongées et/ou abondantes, se fonde sur le recours aux progestatifs et aux dispositifs intra-utérins libérant des progestatifs, avec un niveau de preuves qui reste faible. Les agonistes de la GnRH de longue durée d’action sont efficaces, mais exposent aux effets de l’hypoestrogénie induite.

L’élagolix, un antagoniste du récepteur de la GnRH commercialisé dans cette indication aux Etats-Unis en association à l’estradiol et à l’acétate de noréthistérone, pose le problème d’une administration bi-quotidienne du fait de sa courte demi-vie, et de ses effets secondaires notamment sur la densité minérale osseuse. L’acétate d’ulipristal a des indications réduites. La chirurgie est fréquemment proposée, mais les gestes conservateurs sont associés à un risque non négligeable de récidive, tandis que l’hystérectomie expose à des complications propres.  

Trois bras de traitement

D’où l’intérêt suscité par les résultats de deux études internationales randomisées « jumelles », ayant évalué un nouvel antagoniste oral du récepteur de la GnRH, le rélugolix, dont la pharmacocinétique autorise une seule prise quotidienne.

Dans ces deux études, Liberty 1 et Liberty 2, dont les résultats sont publiés dans le NEJM, respectivement 388 et 382 femmes non ménopausées âgée de 18 à 50 ans et avec des ménorragies ont été randomisées en trois bras de traitement pour un total de 24 semaines : placebo, rélugolix (40 mg) en association à de l’estradiol (1mg) et de l’acétate de noréthistérone (0,5 mg), ou rélugolix seul pendant 12 semaines suivi de la combinaison de traitement pendant 12 autres semaines.

Moindres saignements dans plus de 70% des cas

Dans ces deux études, le rélugolix a fait la preuve de sa supériorité par rapport au placebo sur le volume des saignements (moins de 80 mL ou diminution de moitié par rapport à l’inclusion) : ce critère principal d’évaluation a été atteint chez respectivement 73% et 71% des femmes inclus dans les essais L1 et L2 et ayant reçu du rélugolix, comparativement à 19% et 15% de celles ayant reçu un placebo (p < 0,001 pour les 2 comparaisons).   

Les deux schémas d’administration du rélugolix ont également permis d’améliorer significativement, versus placebo, six des sept critères secondaires d’évaluation : douleurs, inconfort pelvien, anémie, peur des hémorragies, aménorrhée et volume utérin. Seul le volume des fibromes n’a pas été modifié par le traitement.  

L’impact sur la DMO analysé

Si l’incidence des effets secondaires a globalement été comparable dans les 3 bras de l’étude, les auteurs rapportent toutefois plus de flushs chez les femmes ayant reçu le rélugolix seul pendant 12 semaines puis en association à l’estradiol et à l’acétate de noréthistérone. De même, l’analyse spécifique de l’évolution de la densité minérale osseuse (DMO) par densitométrie, répétée tous les 3 mois durant toute la durée de l’essai, a mis en évidence une réduction de la DMO chez les femmes ayant reçu le traitement différencié (rélugolix seul puis en association), mais pas chez celles traitées pendant 24 semaines par la combinaison.  

Le suivi en ouvert pendant 28 semaines complémentaires qui a été proposé aux femmes ayant participé à ces deux essais devrait apporter des informations complémentaires sur l’impact à plus long terme de cette option de traitement.