Polyarthrite rhumatoïde : risque infectieux majoré sous corticoïdes à faible dose

Même des doses de corticoïdes inférieures à 5 mg par jour exposent les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde sous traitement de fond à un risque d’infections conduisant à une hospitalisation.

Chez les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) sous traitement de fond de synthèse (DMARDs) depuis au moins 6 mois, même des faibles doses de corticoïdes seraient associées à une augmentation modeste mais significative du risque d'infection conduisant à une hospitalisation.

C’est ce qui ressort d’une étude de cohorte rétrospective publiée dans Annals of Internal Medicine.

Un risque croissant avec la dose

L'incidence cumulée sur un an d'une infection conduisant à une hospitalisation chez les personnes qui n'ont pas reçu de corticoïdes est de 8,6%. Elle est de 11,0% chez les PR qui ont reçu des corticoïdes à une dose inférieure ou égale à 5 mg par jour, de 14,4% pour les PR ayant reçu 5 à 10 mg par jour, et de 17,7% pour celles ayant reçu plus de 10 mg par jour (p < 0,001 pour toutes les comparaisons entre la corticothérapie et l'absence de corticothérapie).

Même les PR prenant moins de 5 mg d'équivalent prednisone par jour sont exposées à un risque accru, qui est de 2,36 et 3,27 dans les bases de données Medicare et Optum, respectivement.

PR sous traitement de fond stable

Cette étude rétrospective, qui a utilisé les données des demandes de remboursement de Medicare et de la base de données Optum, a porté sur des patients adultes souffrant de PR qui, au cours de la période 2006-2015, ont reçu pendant au moins 6 mois un traitement stable avec des traitements de fond de synthèse de la PR (DMARD).

L'ajout de corticoïdes aux DMARD est courant dans cette population américaine puisque plus de 40% des patients PR recevaient un corticoïde avec un DMARD : sur les 247 297 traitements médicamenteux admissibles recensés chez 172 041 patients de Medicare et 58 279 traitements chez 44 118 patients dans Optum, 47,1% et 39,5% respectivement, recevaient des corticoïdes, le plus souvent à des doses inférieures ou égales à 5 mg par jour d’équivalent prednisone.

Des infections hospitalisées

Il y a eu 20 963 et 2177 infections conduisant à une hospitalisation dans les bases de données Medicare (10,9 pour 100 personnes-années) et Optum (5,4 pour 100 personnes-années), respectivement, en ce qui concerne le diagnostic de sortie.

Les infections les plus fréquentes étaient les infections des voies urinaires, de la peau et des tissus mous, ainsi que des pneumonies et des bactériémies ou des septicémies.

Ce risque d'hospitalisation sous corticoïdes est comparable au risque associé aux biothérapies dans des études précédentes, avec une différence absolue dans l'incidence sur un an de 1,2% dans Optum et de 2,4% dans Medicare à ≤ 5 mg/j par rapport à l'absence d'utilisation de corticoïdes.

Rapport bénéfice-risque à évaluer régulièrement

L'étude est bien conçue et bien articulée. Elle confirme que le risque infectieux est dépendant de la dose et fournit des chiffres précis sur les risques absolus à différentes doses. Pour une polyarthrite rhumatoïde prenant 5 mg de corticoïdes par jour, par exemple, le risque est faible et très similaire à celui d'un anti-TNF.

Il faut, bien sûr, modérer ces résultats en fonction du risque accru d'infections graves observé naturellement chez les patients atteints de PR en raison du trouble de la régulation immunitaire qui est associée à la maladie.

La plupart des médecins évitent de prescrire des doses plus élevées de corticoïdes, mais il est assez fréquent que les patients atteints de PR restent pendant de longues périodes sous faible dose de corticoïdes. Ces malades doivent être suivis régulièrement afin de détecter ces effets indésirables infectieux, , y compris les personnes présentant peu de facteurs de risque, et le rapport risque-bénéfice du traitement corticoïde doit être examiné régulièrement et pour chaque malade.