Arthrose du genou : la rééducation meilleure à long terme que les infiltrations

En cas de gonarthrose, les personnes qui suivent une rééducation ont moins de douleurs et de handicap fonctionnel à un an que ceux qui ont eu seulement une injection intra-articulaire de corticoïdes.

Peu d’études cliniques ont comparé directement les différents traitements de l'arthrose du genou, et en particulier la rééducation et les traitements anti-inflammatoires. Un essai pragmatique, randomisé et contrôlé, mené principalement dans un hôpital militaire aux États-Unis a été réalisé en ambulatoire sur ce thème avec 156 patients souffrant d'arthrose du genou.

A 12 mois de suivi, les patients qui ont eu une rééducation ressentent moins de douleur et de handicap fonctionnel que ceux qui avaient reçu une injection intra-articulaire de glucocorticoïdes. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Une étude randomisée

Sur les 12 mois de suivi, les patients du groupe rééducation ont assisté à une moyenne de 11,8 consultations (de 4 à 22), au cours desquelles ils ont eu une rééducation manuelle et des instructions sur les exercices à faire à la maison.

Le groupe ayant reçu des injections de corticoïdes a reçu en moyenne 2,6 injections (de 1 à 4) d'acétonide de triamcinolone.

Le critère principal était le score total de l'indice WOMAC (0 à 240 en fonction de la douleur, du handicap et de la raideur).

Une différence à 12 mois

Les patients du groupe rééducation ont moins de douleur et de handicap fonctionnel à un an que les patients du groupe d'injection de glucocorticoïdes.

Bien que l'ampleur de la différence absolue entre les groupes dans le score total WOMAC (18,8 points) ait été faible, 8 des 78 patients (10,3%) du groupe rééducation, contre 20 des 78 (25,6%) du groupe injection de glucocorticoïdes, n'ont pas eu une amélioration d'au moins 12% (la différence minimale cliniquement significative) du score WOMAC par rapport à l’inclusion.

Une prise en charge plus importante

Il faut noter que les patients du groupe rééducation ont eu plus de contact avec les médecins que les patients du groupe injection de glucocorticoïdes : cela a pu accentuer l’effet placebo de la rééducation.

Ces résultats reflètent à l’évidence un manque d'efficacité sur le long terme des injections intra-articulaires de corticoïdes, comme cela a déjà été décrit dans différentes revue systématique. Les infiltrations sont surtout utilisées pour leur effet rapide sur une inflammation trop importante et, le plus souvent en France, en complément de la rééducation. Mais dans cet essai, aucun élément ne suggère que les injections soient supérieures à la rééducation à 4 ou 8 semaines.

Un autre essai contrôlé a également montré qu'une injection de corticoïdes, administrée 2 semaines avant un programme d'exercices physiques, ne permettait pas de réduire plus la douleur. Si la population de cet essai avait été limitée aux patients souffrant de douleurs inflammatoires plus intenses, les avantages de l’infiltration de corticoïdes auraient pu être plus importants.

Ne pas abuser des infiltrations

Les recommandations sur le traitement de la gonarthrose mettent l'accent sur l'éducation, l'exercice, la rééducation et, éventuellement, la perte de poids, plutôt que sur l'utilisation de médicaments ou la chirurgie. Toutefois, une enquête menée dans quatre pays européens a montré que ces traitements étaient non-pharmacologiques étaient recommandés à moins de la moitié des patients.

Les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes sont couramment utilisées pour traiter l'arthrose du genou, en partie parce qu'elles sont faciles à administrer, qu'elles impliquent moins de visites que les autres traitements et que l'adhésion du patient ne pose pas de problème. Mais les bénéfices sont à l’évidence de courte durée, et des effets indésirables sur l'articulation ont pu être signalés, notamment une légère augmentation de la perte de volume du cartilage (dont la pertinence clinique est incertaine). Il est évident qu’elles doivent être réservées aux formes les plus inflammatoires et rebelles au traitement AINS, et uniquement en complément des autres traitements.