Néphropathie à IgA : de nouveaux traitements prometteurs

Des essais cliniques récents mettent en lumière des traitements innovants pour la néphropathie à IgA, offrant de nouvelles perspectives pour cette glomérulopathie auto-immune fréquente et conduisant potentiellement à l’insuffisance rénale terminale.

La néphropathie à IgA, ou maladie de Berger, est la glomérulopathie la plus répandue dans le monde, avec une incidence annuelle estimée à 2,5 pour 100 000 personnes. Elle se caractérise par le dépôt d'IgA dans le mésangium rénal, conduisant à une hématurie et pouvant évoluer vers une insuffisance rénale terminale chez de nombreux patients. Historiquement considérée comme bénigne, cette affection a longtemps été gérée par des traitements symptomatiques en raison du manque de traitements spécifiques validés.

Cependant, les dernières années ont vu une multiplication des essais cliniques randomisés visant à explorer de nouvelles approches thérapeutiques, reflétant un changement significatif dans la prise en charge de cette maladie.

Une efflorescence de nouveaux traitements

Parmi les avancées notables, plusieurs médicaments ont récemment été approuvés ou sont en cours d'évaluation. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) ont montré des effets bénéfiques sur la protéinurie. Le budésonide à libération ciblée dans l'intestin (Nefecon) a été conçu pour agir spécifiquement sur les cellules immunitaires produisant les IgA. De même, le sparsentan, un antagoniste dual des récepteurs de l'endothéline et de l'angiotensine, a démontré une réduction significative de la protéinurie.

Deux études récentes, publiées dans le New England Journal of Medicine, rapportent les résultats intermédiaires prometteurs de l'iptacopan, un inhibiteur de la voie alterne du complément (essai APPLAUSE-IgAN), et de l'atrasentan, un antagoniste sélectif du récepteur de l'endothéline de type A (essai ALIGN).

Dans l'essai APPLAUSE-IgAN, l'iptacopan entraîne une réduction significative de la protéinurie à 9 mois, conduisant à son approbation accélérée en août 2024 par la FDA pour les patients à risque de progression rapide. De même, l'atrasentan réduit la protéinurie de manière significative à 36 semaines dans l'essai ALIGN. Bien que ces résultats soient encourageants, il est crucial de noter qu'ils sont basés sur des critères indirects, des « surrogate markers », soit la réduction de la protéinurie, et que les données sur l'évolution de la fonction rénale (DFG estimé) sont encore attendues pour confirmer l'efficacité à long terme de ces traitements.

Deux études randomisées

Ces données proviennent d'essais cliniques randomisés de haute qualité méthodologique, impliquant de larges cohortes de patients. Les études APPLAUSE-IgAN et ALIGN ont utilisé des protocoles rigoureux avec des analyses intermédiaires planifiées, ce qui renforce la fiabilité des résultats.

Selon un éditorial associé, la généralisation de ces résultats doit être abordée avec prudence. Les essais ont principalement comparé les nouveaux traitements au placebo, souvent en plus des traitements standards, ce qui est indispensable pour évaluer l'efficacité intrinsèque des nouvelles molécules. Cependant, cela ne fournit pas d'informations directes sur la comparaison entre ces nouveaux traitements, ce qui est crucial pour guider le choix thérapeutique en pratique clinique.

De plus, la néphropathie à IgA n'est pas une maladie homogène : elle englobe des formes « secondaires » associées à d'autres pathologies comme les hépatites virales ou les maladies inflammatoires de l'intestin, et des formes « primaires » avec une diversité de variants génétiques. La stratification des patients et l'adaptation des traitements en fonction des sous-types de la maladie restent des défis importants.

Take-home message

Les avancées récentes dans le traitement de la néphropathie à IgA, notamment avec l'iptacopan et l'atrasentan, offrent de nouvelles options thérapeutiques prometteuses. Bien que les résultats actuels soient encourageants, basés sur la réduction de la protéinurie, des données supplémentaires sur la préservation à long terme de la fonction rénale sont attendues.

Les cliniciens doivent intégrer ces nouvelles données avec discernement, en attendant des comparaisons directes entre les différentes options thérapeutiques pour optimiser la prise en charge des patients atteints de cette maladie complexe.