AVC avec infarctus étendu : résultats prometteurs de la thrombectomie

Une étude récente chez des patients souffrant d’un infarctus cérébral étendu est en faveur de l’efficacité de la thrombectomie. Le scanner sans injection pourrait être suffisant pour le choix rapide de cette technique.

L'idée reçue selon laquelle la thrombectomie dans les AVC ischémiques avec un infarctus étendu est délétère a été remise en question par plusieurs études récentes. TESLA, une étude multicentrique américaine menée entre 2019 et 2022 sur 300 patients, est la sixième du genre à évaluer cette pratique.

Elle visait à comparer l'efficacité de la thrombectomie associée à un traitement médical standard, à ce dernier seul, chez des patients avec un infarctus étendu (score ASPECTS entre 2 et 5 au scanner) dans une fenêtre thérapeutique de 24 heures. Le critère principal de jugement, mesuré par le score de Rankin modifié pondéré par l'utilité UW-mRS à 90 jours, montre une amélioration moyenne de 0,63 point en faveur de la thrombectomie, mais sans atteindre la signification statistique requise. L’étude est publiée dans The JAMA.

Une étude qui manque de puissance

Le score de Rankin modifiée pondérée par l'utilité (UW-mRS) moyenne (SD) à 90 jours est de 2,93 (3,39) pour le groupe d'intervention contre 2,27 (2,98) pour le groupe témoin, avec une différence ajustée de 0,63 (intervalle de crédibilité à 95 % [ICR], -0,09 à 1,34 ; probabilité postérieure de supériorité de la thrombectomie, 0,96).

Bien que la différence sur le critère principal ne soit pas significative (probabilité postérieure de 0,96, inférieure au seuil de 0,975), les analyses secondaires suggèrent plusieurs tendances en faveur de la thrombectomie. Les patients soumis à cette intervention ont une légère amélioration de leur autonomie (mRS 0-2) et de leur capacité à marcher ou à s'occuper d'eux-mêmes (mRS 0-3).

En ce qui concerne la sécurité, la mortalité à 90 jours est comparable entre les deux groupes (35,3 % dans le groupe thrombectomie contre 33,3 % dans le groupe contrôle). Néanmoins, le groupe thrombectomie a eu un taux plus élevé d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques (4 % contre 1,3 % dans le groupe contrôle), avec un excès d’hémorragies parenchymateuses et sous-arachnoïdiennes.

Une étude randomisée en ouvert utilisant un scanner sans produit de contraste

Les données de l'étude TESLA proviennent de 47 centres répartis aux États-Unis, et son protocole incluait une randomisation en aveugle avec analyse adaptative. Cependant, selon un éditorial associé, la puissance statistique était probablement insuffisante pour détecter des différences cliniquement pertinentes, en raison d’une estimation trop optimiste de l’effet du traitement lors de la conception de l’étude. Cette limite pourrait avoir conduit à une erreur de type II.

TESLA est aussi la seule étude ayant permis d’inclure des patients jusqu’à 24 heures après les premiers symptômes, en se basant uniquement sur une imagerie par scanner sans techniques avancées de perfusion ou d’IRM, facilitant ainsi un accès élargi à la thrombectomie. Toutefois, les résultats restent difficiles à interpréter, et des études supplémentaires seront nécessaires, notamment sous forme de méta-analyses regroupant les six études récentes.

Bien que TESLA ne démontre pas clairement l’avantage de la thrombectomie dans les AVC avec infarctus étendu, les résultats ouvrent des perspectives intéressantes. L'absence de recours à une imagerie avancée pourrait réduire les obstacles à l'accès à la thrombectomie, mais une vigilance accrue est nécessaire face aux risques hémorragiques. Des études futures devront affiner les critères de sélection des patients pour optimiser les bénéfices.