Lupus : repenser les seuils de corticoïdes pour réduire les risques de rechute

De nouvelles études sur le lupus érythémateux disséminé, présentées au congrès EULAR 2024, montrent qu'une réduction progressive des corticoïdes jusqu’à un seul minimal en traitement d’entretien est sûre et associée à un faible risque de rechute.

Les corticoïdes sont la pierre angulaire du traitement du lupus érythémateux systémique (LES). Cependant, en raison des effets indésirables à long terme, la réduction des doses devient un objectif crucial dans la gestion du traitement sur le long terme (les malades lupiques sont souvent des femmes jeunes).

Les données concernant la dose optimale de corticoïde en traitement d’entretien pour prévenir les rechutes restent toutefois conflictuelles. Le lupus low disease activity state (LLDAS) est un niveau cible de traitement qui a été validé de manière prospective comme protégeant les patients atteints de LED des lésions d'organes, des décès et de la perte de la qualité de vie liée à la santé.

Les recommandations de l'EULAR (Alliance Européenne des Associations de Rhumatologie) préconisent une dose de corticoïdes ne dépassant pas 5 mg/jour. Cependant, le seuil dans la définition validée de lupus low disease activity state (LLDAS) est de 7,5 mg/jour. De plus, il reste encore à déterminer s'il est possible et sûr d’arrêter les corticoïdes après avoir atteint la rémission.

Lors d'une session sur le diagnostic et la gestion des maladies complexes au congrès EULAR 2024 à Vienne, deux études ont abordé cette question.

La rémission sans corticoïdes est difficile à atteindre mais possible

Filippo Vesentini a présenté une analyse rétrospective de données prospectivement collectées sur le risque de rechute en comparant l'arrêt des corticoïdes à un traitement d’entretien à faible dose. La rémission a été définie comme un SLEDAI-2K=0 clinique sous prednisone ≤5 mg/jour et/ou un traitement immunosuppresseur/antimalarique stable. La rémission sans rechute et les facteurs prédictifs de cette rémission ont été évalués respectivement chez les patients en rémission sous et sans corticoïdes. Au cours du suivi, 484 patients ont atteint la rémission au moins une fois.

Parmi eux, 360 ont arrêté les corticoïdes, tandis que 124 sont restés sous une dose de 5 mg/jour ou moins. Par la suite, 85 rechutes ont été observées sur une période moyenne de 87 mois. Parmi ces rechutes, 48 ont été observées chez ceux ayant arrêté les corticoïdes et 37 chez ceux restant sous faible dose, soit un taux de rechute annuel de 8,5 et 1,65 rechutes pour 100 patients/années respectivement.

La durée de la maladie et les anticorps anti-U1RNP se sont révélés être des prédicteurs positifs et négatifs de la rémission sans rechute. Le groupe a conclu que l'arrêt des corticoïdes, après une réduction progressive appropriée, est sûr et associé à un faible risque de rechute chez certains malades.

La réduction de la dose de la corticothérapie est envisageable

Une seconde présentation, par Eric Morand, a exploré si la réduction du seuil de corticoïdes dans la définition du LLDAS (LLDAS-5), en ligne avec les recommandations de 5 mg de l'EULAR, était associée à une meilleure protection contre les rechutes, l'accumulation de lésions d’organes irréversibles et la mortalité, comparé à la définition originale de 7,5 mg (LLDAS-7.5). Les données ont été analysées à partir d'une cohorte longitudinale de 2 213 patients atteints de LES.

Parmi eux, 2,1% sont décédés, 29% ont accumulé des lésions d’organes et 67% ont connu des rechutes. Le LLDAS-7.5 a été atteint par 87% des patients lors de 47% des visites, tandis que 83 % des patients ont atteint LLDAS-5 lors de 42% des visites, avec un chevauchement considérable et prévisible. La magnitude de la protection offerte par l'atteinte du LLDAS contre la mortalité, l'accumulation de lésions d’organes irréversibles ou les rechutes sont similaires avec les deux seuils de doses de corticoïdes.

Ces résultats soutiennent l'idée que bien que la réduction de la dose de corticoïdes reste un objectif clé de la gestion du lupus érythémateux disséminé, il n'y a pas d’argument justifiant la révision du seuil de dose dans la définition du LLDAS mais que celle-ci peut être plus basse chez certains malades. Par conséquent, la définition validée devrait continuer à être utilisée dans les études cliniques et la prise en charge quotidienne des patients.