Polyarthrite rhumatoïde : une CRP normale n’exclut pas le diagnostic de poussée inflammatoire

Une CRP normale n’élimine pas une poussée de polyarthrite rhumatoïde, car il peut s’agir d’un phénotype particulier de la maladie associé à une persistance de la maladie sur le long terme et de lésions articulaires. L’échographie articulaire peut apporter une solution dans ce cas.

Un sous-groupe de patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive et ayant des taux de CRP normaux pendant les poussées prouvées en échographie a été identifié précédemment. Leur pronostic fonctionnel serait moins bon du fait de retards dans l'instauration des traitements de fond, avec plus de lésions articulaires et des scores d'activité de la maladie souvent plus élevés.

Une étude observationnelle prospective, réalisée par des chercheurs de l’University College of London, et présentée lors du congrès annuel de la British Society of Rheumatology, a permis de comparer sur 5 ans les patients qui avaient des niveaux élevés de CRP (>5 mg/L) pendant les poussées à ceux dont les niveaux de CRP étaient constamment normaux (<5 mg/L) au moment d'une poussée de la maladie prouvée en échographie. Même lorsque les taux de CRP sont normaux, ces patients souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive peuvent avoir une maladie sévère qui persiste dans le temps : des taux similaires d'érosion articulaire et d'activité de la maladie sont observés sur une période de 5 ans.

Une maladie aussi évolutive que chez les patients avec CRP élevée

Les patients classés comme nCRP lors du recrutement initial ont continué à avoir une CRP plus faible (groupe nCRP médiane 1,1, maximum 6,4 par rapport au groupe hCRP médiane 4, maximum 55,2 ; p = 0,0117). Seul un patient classé à l'origine comme nCRP a eu une mesure >5 à 5 ans (6,4). Dans la cohorte initiale, à 5 ans, les patients initialement définis comme nCRP ont plus tendance à avoir besoin d'une biothérapie (76,67 %) que les patients hCRP (44,4 %) (p = 0,0324). Il n'y avait pas de différence significative dans les scores DAS-28 entre les groupes à 5 ans (médiane hCRP 3,2, médiane nCRP 2,9 ; p = 0,8775).

Les patients avec le phénotype nCRP sont aussi susceptibles d'avoir une maladie érosive que ceux de la cohorte hCRP (hCRP 66,67%, nCRP 56,52% ; p = 0,7356). Parmi l'échantillon plus large de 312 patients, 28 avaient des niveaux de CRP < 5 et un DAS-28 > 4,5. Parmi eux, lors de l'analyse longitudinale de la CRP au moment des visites, 16/28 n'ont jamais monté de CRP en parallèle à une polyarthrite active - probablement les plus représentatifs des patients nCRP de la cohorte originale d'échographie. Ces données suggèrent que le phénotype nCRP représente au moins 5 % de la cohorte de polyarthrite rhumatoïde séropositive à l'UCLH.

Une étude prospective sur 5 ans

L'étude a décrit deux groupes : ceux qui souffraient d'une CRP élevée pendant la poussée (hCRP) et ceux qui souffraient d'une CRP normale pendant la poussée (nCRP). Les dossiers médicaux électroniques de la cohorte initiale ont été analysés. Les mesures de la CRP à 1, 2 et 5 ans après le recrutement ont été rassemblées. Les données cliniques ont été examinées pour déterminer si les épisodes d'élévation de la CRP étaient dus à l'activité de la PR ou à d'autres causes. En raison de ses propriétés d'abaissement de la CRP, les patients sous tocilizumab ont été exclus de cette analyse.

Pour dépister le phénotype nCRP dans la population plus large, les résultats du DAS-28-CRP ont été analysés à partir des 312 patients les plus récemment examinés dans la base de données de la PR séropositive de l'UCLH (données extraites le 8 octobre 2019). Les patients ont été définis comme ayant une maladie active si le DAS-28 était supérieur à 4,5.

L’échographie est à réaliser en cas de doute

Pour un malade souffrant de douleurs articulaires, un taux élevé de CRP est habituellement le marqueur du processus inflammatoire à tel point que la CRP est utilisée pour calculer le DAS28 afin de surveiller l'activité de la polyarthrite rhumatoïde. Il y a quelques années, un sous-groupe de patients avec des taux de CRP normaux pendant les poussées de PR a été identifié et s'est avéré à risque de retard diagnostique et thérapeutique avec, au final, un pronostic plus défavorable que ceux ayant des taux de CRP élevés. Les données de cette étude suggèrent que le phénotype de PR à CRP normale représenterait au moins 5 % de la cohorte.

L'échographie est un élément important de l'évaluation de l'activité de la maladie dans laquelle l'augmentation du flux sanguin synovial, démontrée par le signal Doppler, est un signe sensible de la maladie inflammatoire active. En outre, le Doppler puissance a une signification pronostique, prédisant le développement d'érosions radiographiques et de mauvais résultats cliniques.

Cette étude montre que la CRP peut être normale pendant les poussées de polyarthrite rhumatoïde chez près de 5% des patients. Ces patients constituent donc une minorité importante et sont susceptibles de nécessiter un traitement biologique s’il y a des synovites actives en échographie, et ce même s'ils ont un DAS28 et un risque de lésions articulaires équivalents à ceux des patients ayant un taux de CRP élevé.