CBNPC : le pembrolizumab en péri-opératoire offre de nouvelles perspectives

 Le pembrolizumab en péri-opératoire améliore la survie sans progression des cancers pulmonaires opérés et apporte un résultat significatif sur la réponse pathologique tumorale. Un changement des pratiques dans la prise en charge des CBPNPC opérables  est certainement à venir grâce à ces résultats plus qu’encourageants. D’après un entretien avec Didier DEBIEUVRE.

Une étude, dont les résultats sont parus en juin 2023, dans le New England Journal of Medicine, a cherché à évaluer le bénéfice de ‘l’immunothérapie dans les stades opérables précoces des CBNPC et en particulier son action sur la survie globale. Il s’agit d’un essai de phase 3, dont les résultats ont fait l’objet d’une communication orale à l’ASCO. Au total,797 patients ont été randomisés, 397 d’entre eux ont reçu une immunothérapie en péri-opératoire et 400 un placebo. Pour les patients traités, le schéma thérapeutique comportait une chimiothérapie avec immunothérapie néoadjuvante par pembrolizumab  de 4 cycles, une chirurgie puis une immunothérapie adjuvante de 13 cycles, soit pendant environ un an. Les données démographiques des deux bras étaient équilibrées et la durée de suivi médian était de 25,2 mois. Les critères d’évaluation principaux étaient la survie sans évènement et la survie globale. Les critères secondaires était la réponse pathologique majeure (moins d e10% de cellules tumorales viables), la réponse pathologique complète, la tolérance et la toxicité.

Des résultats très significatifs sur la réponse pathologique tumorale

Le docteur Didier DEBEIUVRE, chef du service de pneumologie du Centre Hospitalier universitaire de Mulhouse, rappelle que le bénéfice de l’immunothérapie sur les stades métastatiques des CBNPC  ou en néoadjuvant n’est plus à démontrer. Des travaux précédents avait déjà évalué la survie sans maladie après immunothérapie en traitement adjuvant. Cet essai de phase 3 avec utilisation de l’immunothérapie en préopératoire, péri-opératoire et post-opératoire versus placebo confirme les résultats des études antérieures. En effet, les résultats de cet essai ont montré, qu’au bout de 24 mois, la survie sans évènement était de 62,4% dans le bras ayant reçu l’immunothérapie versus 40% dans le bras ayant reçu le placebo, ce qui constitue une différence significative, avec une baisse de 42% de la survenue d’évènement pour les patients inclus dans le bras traité. En terme de survie globale, la différence n’a pas été significative puisqu’elle était de 89,9% dans le bras traité par immunothérapie contre 77,6% dans le bras ayant reçu le placebo. Pour Didier DEBIEUVRE, il est possible que ce résultat soit expliqué par un manque de recul et par le fait que les patients du bras « placebo » qui ont eu un évènement ont ensuite été traités en deuxième ligne par immunothérapie. Concernant l’intention de traiter, l’échappement thérapeutique a été observé chez 5% des patients sous immunothérapie contre 21% des patients sous placebo. Tous ces patients ont eu une deuxième ligne de traitement. Les résultats les plus significatifs concernent la réponse pathologique tumorale majeure qui est de 32% sous immunothérapie versus 11% sous placebo et la réponse tumorale complète (disparition totale de la tumeur) qui est de 18% sous immunothérapie versus 4% sous placebo. Concernant la tolérance et les effets indésirables, aucun nouveau signal n’a été constaté par rapport aux travaux antérieurs.

Un probable changement de paradigme à venir

Didier DEBIEUVRE souligne que ces résultats sont très intéressants car ils ouvrent de nouvelles perspectives et annoncent un probable changement de paradigme et d’attitude pratique  puisque le bénéfice sur la réponse pathologique complète est clairement établi. Il l’est probablement autant sur a survie globale. Ce bénéfice existe dans tous les sous-groupes et ces résultats concordent avec ceux d’autres études, réalisées avec d’autres molécules, même si les design sont différents. Didier DEBIEUVRE estime que tous les signaux sont en faveur du bénéfice de l’immunothérapie en néoadjuvant et adjuvant. Pour lui, il manque simplement un biomarqueur qui permettrait de savoir en amont quels patients pourront bénéficier de ce traitement. Il précise que ce biomarqueur pourrait être la réponse pathologie complète. Il rappelle que l’immunothérapie n’a pas d ’effet chez les patients mutés EGFR donc ces résultats ne donnent pas encore toutes les réponses puisqu’aucune biologie moléculaire n’est réalisée en préopératoire. L’intérêt d’avoir une biologie moléculaire et une histologie en amont reste une question cruciale. Didier DEBEIUVRE s’interroge également sur la durée du traitement qui est d’un an dans cette étude mais cette durée nécessiterait d’être affinée par d’autres travaux.

En conclusion, ces résultats encourageants et concordants vont probablement amener à modifier les pratiques des cliniciens dans la prise en charge des CBNPC  mais la condition de l’autorisation de mise sur le marché par les Autorités Européennes et nationales  et du remboursement reste encore en suspens…