Radiothérapie thoracique : de nouvelles recommandations pour en réduire la toxicité cardiaque

La potentielle toxicité cardiaque de la radiothérapie thoracique reste un point de vigilance à ne pas négliger, la société américaine du radium propose des guidelines en ce sens.

Dans environ un quart des cas, les patients atteints d’un cancer du poumon sont porteurs d’une pathologie cardiaque sous-jacente. Inversement, les patients porteurs d’une pathologie cardiovasculaire ont un risque augmenté de développer un cancer du poumon, probablement en lien avec la consommation tabagique chronique fortement présente dans cette population. L’amélioration de la prise en charge du cancer du poumon a permis d’améliorer la survie des patients, même si la pathologie reste globalement de mauvais pronostic.

Parce que la survie des patients atteints de cancer du poumon se prolonge, le contrôle de la toxicité cardiaque à moyen et long terme potentiellement engendrée par les différents traitements reçus, dont l’irradiation thoracique, est un nouvel enjeu pour les cliniciens.

4 groupes pour limiter la toxicité cardiaque en radiothérapie

La Société Américaine du Radium a réuni récemment 15 experts (chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes) afin d’établir des recommandations pour minimiser la toxicité cardiaque de la radiothérapie thoracique.

Les experts ont d’abord défini 4 groupes de patients en fonction de leur risque cardiovasculaire :
- Groupe 1 : patients sans ATCD cardiovasculaire avec radiothérapie à faible risque de toxicité cardiaque ;
- Groupe 2 : patients avec ATCD cardiovasculaire avec radiothérapie à faible risque cardiaque en lien avec l’irradiation  haut risque ;
- Groupe 3 : patients sans ATCD cardiovasculaire avec radiothérapie à haut risque de toxicité cardiaque ;
- Groupe 4 : patients avec ATCD cardiovasculaire avec radiothérapie à haut risque cardiaque.

Le haut risque cardiaque était défini par une irradiation dépassant les contraintes de dose (dose moyenne au cœur supérieure à 15 Gy, et la V30 supérieure à 46 % (pourcentage du volume du cœur recevant plus de 30 Gray).
 

6 nouvelles recommandations

Ensuite les experts ont émis 6 recommandations « appropriées » qu’il semble ici intéressant de rapporter

1. Pour les patients du Groupe 1, une évaluation clinique cardiaque (consistant en un interrogatoire, et examen physique) à la baseline est commandée ainsi qu’une nouvelle évaluation à 5 ans du traitement par radiothérapie. Aucun examen supplémentaire n’a été considéré comme approprié.
2. Pour les patients du Groupe 2, une évaluation clinique cardiaque à la baseline est commandée, qui doit être renouvelée à 6mois et à 12 mois du traitement par radiothérapie
3. Pour les patients du Groupe 3 une évaluation clinique cardiaque à la baseline, puis à 6 mois et à 12 mois du traitement irradiant est recommandé, ainsi que la réalisation d’un ECG pre-radiothérapie. Au moindre doute pendant le traitement ou dans les suites, ne pas hésiter à réaliser un dosage des marqueurs cardiaques ainsi qu’une échographie cardiaque (ETT).
4. Pour les patients du Groupe 4, une évaluation clinique cardiaque à la baseline, puis à 6 mois et 12 mois du traitement irradiant, ainsi qu’un ECG pré-traitement, un dosage des marqueurs cardiaques et une ETT pré-traitement en systématique sont à réaliser.
5. Le groupe d’experts recommande de ne pas réaliser la radiothérapie si les contraintes de doses au cœur ne permettent pas de rester dans les recommandations, et suggère de considérer dans ce cas une nouvelle planification du traitement, ou bien une alternative thérapeutique comme la prothonthérapie.
6. En cas de doute sur la survenue d’un évènement cardiovasculaire, au décours ou dans les suites de la radiothérapie thoracique, il est recommandé de réaliser les différents examens déjà cités ci-dessus : évaluation cardiaque clinique, ECG, ETT, et dosage des marqueurs cardiaques.

Ces recommandations encouragent les cliniciens à rester vigilants en cas de doute de survenue d’évènement cardiovasculaire chez nos patients atteints de tumeur thoracique irradiés. Ces recommandations sont simples et ont le mérite de sensibiliser et d’encourager l’évaluation cardiaque au décours et dans le suivi d’une radiothérapie thoracique.

Un sous-diagnostic des évènements cardiaques dans ce contexte est aujourd’hui possible étant donné l’absence d’évaluation systématique. De plus on rappelle que d’autres traitements séquentiels ou concomitants peuvent fragiliser la fonction cardiaque de ces patients : chimiothérapie, immunothérapie, thérapies ciblées. Ces recommandations de surveillance sont donc appropriées dans le contexte d’évolution des thérapeutiques actuelle.