Insuffisance coronaire : bénéfice à 10 ans de l’évaluation initiale par angioscanner

La stratification diagnostique et thérapeutique guidée par l’angioscanner coronaire (CCTA) prolonge la réduction du risque de décès d’origine coronarienne ou d’infarctus du myocarde jusqu’à 10 ans, sans hausse significative du recours à la revascularisation. Un suivi thérapeutique intensifié explique en partie cet effet protecteur durable, en particulier chez les femmes.

La maladie coronarienne demeure la principale cause de mortalité mondiale. L’imagerie non invasive, au premier rang de laquelle figure l’angioscanner coronaire, est devenue un outil central dans l’évaluation des patients souffrant de douleurs thoraciques stables. Plusieurs essais randomisés ont validé sa capacité à affiner le diagnostic, à mieux orienter la prise en charge et à améliorer le pronostic à moyen terme. Cependant, l’impact d’une stratégie de soins guidée par l’angioscanner coronaire à long terme (au-delà de 5 ans) restait incertain.

L’essai SCOT-HEART, réalisé auprès de 4146 patients (âgés de 18 à 75 ans) consultant pour douleurs thoraciques stables potentiellement angineuses, a comparé une prise en charge standard à une prise en charge intégrant systématiquement l’angioscanner coronaire. Les résultats initiaux à 5 ans montraient déjà une diminution du critère principal combinant décès coronarien ou infarctus non mortel.

À 10 ans, les résultats de l’analyse pré-spécifiée, publiés dans The Lancet, confirment la persistance de cet avantage : on recense 6,6 % d’événements (décès coronarien ou infarctus du myocarde) dans le groupe CCTA, contre 8,2 % en soins standard (HR = 0,79 ; IC 95 % : 0,63–0,99 ; p = 0,044). Cette baisse résulte surtout de la réduction des infarctus non mortels (4,3 % vs 6,0 %; p = 0,017), sans différence notable sur la mortalité globale ni sur les décès coronariens pris isolément.

Un bénéfice plus marqué à 10 ans chez les femmes

Sur l’ensemble de la cohorte, le recours total à l’angiographie coronaire invasive et à la revascularisation (pontage ou angioplastie) n’a pas augmenté (environ 15 % dans chaque groupe sur 10 ans). En revanche, la prescription de traitements préventifs (statines, antiagrégants...) demeure plus fréquente dans le groupe CCTA (56 % vs 49 % ; OR = 1,17 ; p = 0,034).

Les analyses de sous-groupes n’ont pas mis en évidence de population spécifiquement plus répondeuse, même si l’on note une tendance à un plus grand bénéfice dans les sous-groupes à risque initial plus faible, notamment chez les femmes. Ce constat suggère que la découverte d’une maladie coronaire méconnue chez des patientes moins suspectes au départ conduit à un ajustement thérapeutique plus adapté.

Du point de vue de la tolérance et du suivi, aucune différence marquante en termes d’événements adverses n’est rapportée. Les participants ont bénéficié, dans les deux groupes, d’un accès équivalent aux consultations et aux traitements de prévention secondaire, ce qui pourrait expliquer l’absence d’effet sur la mortalité globale.

Suivi à 10 ans d'un essai multicentrique randomisé

Cet essai multicentrique, en groupes parallèles et randomisés (1:1), a inclus des patients de 12 centres en Écosse, où chaque sujet était alloué soit à la « standard of care » seule, soit à la « standard of care + angioscanner coronaire ». Le recueil des données s’est appuyé sur des registres nationaux incluant les prescriptions médicamenteuses (gratuites en Écosse) et les événements coronariens codés. Cette approche facilite un suivi de longue durée (médiane de 10 ans) tout en limitant les biais de sélection. Malgré le caractère ouvert de l’essai (où la réalisation de l’angioscanner coronaire n’était pas masquée), les résultats semblent robustes, en particulier sur les critères d’hospitalisations et d’infarctus, moins susceptibles d’être influencés par un biais de notification.

Selon les auteurs, l’étude SCOT-HEART confirme que l’identification précoce d’une athérosclérose coronaire chez des patients stables, même sans lésion sévère, incite à optimiser précocement la prévention (statines, antiagrégants). Cette stratégie se traduit par une diminution durable du risque d’infarctus, sans accroître le recours global à la revascularisation dans le temps. À l’avenir, l’adoption plus large de l’angioscanner coronaire pour explorer les douleurs thoraciques stables devrait être soutenue par ces résultats, d’autant que la technologie continue de progresser (scanners à comptage de photons, par exemple). Les perspectives de recherche incluent l’évaluation de nouvelles techniques d’analyse (quantification du volume et de la composition de la plaque coronaire). L’analyse des populations à plus haut risque (multivasculaire, diabétique) ou chez qui la douleur thoracique est atypique, sera intéressante pour préciser la place de l’angioscanner coronaire dans la stratification diagnostique.

En définitive, ces 10 années de recul dans l’essai SCOT-HEART prouvent la pérennité du bénéfice d’une stratégie de diagnostic coronarien initiale par CT-scan, traduite principalement par la baisse soutenue du risque d’infarctus. La valorisation de l’angioscanner coronaire dans la prise en charge initiale des patients ayant une douleur thoracique stable facilite un ciblage plus approprié et plus durable des mesures de prévention cardiovasculaire.