Cancer du sein RH+ : reste-t-il une place pour la chimiothérapie en 1ère ligne ?

L’étude PADMA confirme l’association inhibiteur de CDK4/6 hormonothérapie comme traitement de référence en 1^ère ligne des cancers du sein RH+, HER2- avec atteinte métastatique viscérale et/ou symptomatique.

Avec l’arrivée des inhibiteurs de CDK4/6, la chimiothérapie en 1ère ligne pour les cancers du sein RH+ / HER2- métastatiques a perdu du terrain. Elle reste cependant discutée en cas de « crise viscérale ». Les données récentes de l’étude RIGHT CHOICE remettent même en cause cette indication.

Elles montrent un gain de 9 mois de survie sans progression (PFS) grâce à l’association ribociclib + hormonothérapie chez des patientes atteintes de maladies agressives. Deux autres études abordent cette question : AMBRE, dont les résultats sont attendus, et PADMA, présentée au SABCS.

50 % de métastases hépatiques, 43 % de patientes symptomatiques

Présentée lors du SABCS 2024, l’étude PADMA démontre un gain de 10 mois de survie sans échec du traitement et de survie sans progression avec l’association palbociclib + hormonothérapie comparée à une monochimiothérapie.

Entre avril 2018 et décembre 2023, 130 patientes atteintes d’un cancer du sein RH+, HER2-, métastatiques symptomatiques et/ou avec atteinte viscérale, non traitées en phase avancée, ont été randomisées. Selon un schéma 1 :1, elles ont reçu soit palbociclib + hormonothérapie (n = 66), soit une monochimiothérapie (capécitabine, paclitaxel, épirubicine ou vinorelbine) suivie d’une maintenance par hormonothérapie (n = 64). Une atteinte cérébrale traitée ou asymptomatique était permise. Les patientes étaient stratifiées selon la présence ou non d’hormonorésistance ou de maladie symptomatique. Le critère principal était le temps jusqu’à échec du traitement. Les critères secondaires incluaient la survie sans progression, la survie globale et la tolérance.

Gain de PFS de 10,9 mois

Le suivi médian était de 36,8 mois. L’âge médian des patientes était de 62 ans. Parmi elles, 10 % étaient en pré/périménopause, 8,3 % étaient hormonorésistantes, 75 % avaient au moins deux sites viscéraux atteints, et 43,3 % présentaient une maladie symptomatique. Concernant la chimiothérapie, 69 % des patientes ont reçu de la capécitabine, 29,3 % du paclitaxel et 1,7 % de la vinorelbine. Dans le bras chimiothérapie, 22,4 % des patientes ont bénéficié d’une maintenance par hormonothérapie.

L’étude montre un allongement significatif du temps jusqu’à échec du traitement dans le bras palbociclib, avec une médiane de 17,2 mois contre 6,1 mois dans le bras chimiothérapie (HR 0,46 ; IC95 % 0,35-0,60 ; p = 0,0002). La progression tumorale était la cause principale d’échec. Les données de survie sans progression montrent un gain de 10,9 mois : 18,7 mois dans le bras palbociclib contre 7,8 mois dans le bras chimiothérapie (HR 0,45 ; IC95 % 0,29-0,70 ; p = 0,0002). Les données préliminaires sur la survie globale suggèrent une tendance similaire : 46,1 mois dans le bras palbociclib contre 36,8 mois dans le bras chimiothérapie.

Concernant la tolérance, une toxicité hématologique de grade ≥3 a été observée plus souvent dans le bras palbociclib : 56,5 % contre 10,3 % dans le bras chimiothérapie. Cependant, les évènements indésirables graves liés au traitement étaient rares : 6,5 % dans le bras inhibiteur de CDK4/6 contre 10,3 % dans le bras chimiothérapie.

Cette étude confirme les résultats de RIGHT CHOICE, malgré une population légèrement différente. Elle a l’avantage d’inclure une hormonothérapie de maintenance dans le bras chimiothérapie, consolidant ainsi la place des inhibiteurs de CDK4/6 comme traitement de référence en 1ère ligne, quel que soit le type d’atteinte métastatique.