Quand faut-il évoquer un rhumatisme psoriasique ?

Si le rhumatisme psoriasique survient chez des personnes déjà atteintes de psoriasis cutané, l’apparition de douleurs articulaires inexpliquées peut faire évoquer la maladie articulaire et c’est l’analyse de la présentation clinique qui permettra de poser le diagnostic.
Mais l’atteinte articulaire précède parfois l’éruption de psoriasis ou la personne n’a jamais été consciente de lésions cutanées qui peuvent être très discrètes (cuir chevelu, derrière les oreilles, sillon inter-fessier, modifications minimes des ongles) : il est conseillé de consulter son médecin devant des douleurs articulaires, de la colonne vertébrale, des fesses ou des talons qui persistent plus de 2 semaines :
Surtout si les douleurs sont maximales dans la 2^e partie de la nuit ou le matin et qu’elle s’accompagnent de réveils nocturnes et de raideurs maximales le matin, avec un dérouillage matinal de plus de 30 minutes et s’estompent ensuite dans la journée et à l’effort (et évoquent une spondyloarthrite).
Surtout si les douleurs concernent les articulations distales des doigts (inter-phalangiennes distales), si elles sont asymétriques et capricieuses et si elles s’accompagnent d’un gonflement de l’ensemble du doigt ou de l’orteil « en saucisse ». Une arthrite survient parfois à la suite d’une blessure et peut faire l’objet d’un diagnostic erroné.

Comment faire le diagnostic de rhumatisme psoriasique ?

Il n’existe pas de test spécifique permettant d’établir un diagnostic de rhumatisme psoriasique. L’antigène HLA B27 est une protéine que l’on retrouve normalement à la surface des globules blancs de certaines personnes et cet antigène est retrouvé plus fréquemment au cours des spondylarthrites. Mais, l’antigène HLA B27 est retrouvé chez 8 % des personnes normales et sans spondylarthrite, par ailleurs, il est retrouvé chez seulement 50 % des malades souffrant de rhumatisme psoriasique de forme axiale.

• En cas de psoriasis de la peau connu :

Le diagnostic est plus facile à poser en cas de psoriasis cutané et/ou des ongles et si le tableau est typique (atteinte distale des doigts, doigt ou orteil en saucisse, atteintes mixtes, axiale et périphérique, caractère destructeur et reconstructeur du processus articulaire).
La lésion typique du psoriasis est une plaque inflammatoire rouge, surmontée d’une croûte faite de squames blanchâtres qui se détachent pour laisser apparaître une plaque rouge « vernissée » à la surface de la peau. C’est l’épaisseur de la squame et les caractéristiques associées qui permettent de différencier cette lésion d’une dermite séborrhéique : les plaques rouges du psoriasis sont bien délimitées, rondes ou ovales. Les plaques peuvent être étendues et mesurer plusieurs centimètres de diamètre. Elles peuvent également être petites et nombreuses en forme de goutte. Dans 30 à 60 % des cas, ces plaques peuvent démanger (« prurit »). Il n’y a, en revanche, ni fièvre, ni fatigue.
Le psoriasis se situe habituellement sur le cuir chevelu et sur les zones de frottement : coudes, avant-bras, genoux, bas du dos, mais d'autres localisations sont possibles : ongles (croissance anormale et décoloration des ongles des mains et des pieds, micro-ponctuations « en dé à coudre »), lésions de la paume des mains, de la plante des pieds, des plis (par exemple, la pliure du bras, de la cuisse, l'arrière du genou, sous les seins...), des muqueuses génitales chez l’homme avec atteinte du gland. Le psoriasis se manifeste alors sous forme de plaques rouges indolores et ne desquamant pas.
Les ongles sont parfois touchés au cours d'un psoriasis commun, mais peuvent n'être que la seule localisation de la maladie chez certaines personnes. Les ongles ont généralement de légères déformations punctiformes (aspect en « dé à coudre ») ou se décoller du doigt. La peau peut être très épaissie sous l’ongle qui perd alors sa transparence (hyperkératose sous-unguéale).

• En l’absence de psoriasis de la peau connu :

Quand il n’y a pas de psoriasis cutané évident et connu, les signes articulaires du rhumatisme psoriasique peuvent être semblables à ceux d’autres formes de polyarthrite ou de spondyloarthrite. Afin de faire le diagnostic et d’exclure d’autres formes d’arthrite, le médecin recherchera dans les antécédents familiaux la notion d’un psoriasis cutané et fera un examen clinique détaillé de la peau et des ongles (en particulier cuir chevelu, derrière les oreilles, sillon inter-fessier et ongles).
Il existe trois atteintes au cours du rhumatisme psoriasique : l’atteinte inflammatoire des articulations périphériques (ou « arthrite »), l’atteinte axiale de la colonne vertébrale (ou spondylite) et des articulations sacro-iliaques du bassin (sacro-iliite) et l’atteinte de l’insertion des tendons, comme la « talalgie », mais de nombreux autres tendons peuvent être concernés dans tout le corps (« enthésopathie »).
L’atteinte des articulations périphériques, ou arthrite, consiste en une inflammation et une hypertrophie de la membrane synoviale qui recouvre l’intérieur des articulations. L’aspect caractéristique est l’atteinte de quelques articulations (« oligoarthrite ») ou de plus de 4 articulations, la polyarthrite chronique, capricieuse et asymétrique.
Au niveau des mains, l’atteinte des articulations distales des doigts (inter-phalangiennes distale ou IPD) évoque fortement ce diagnostic, de même que la triple atteinte (métacarpo-phalangienne et interphalangiennes proximale et distale) formant parfois le caractéristique doigt ou orteil « en saucisse » (gonflement du doigt qui efface les reliefs osseux). Chez 5 à 15 % des malades, le rhumatisme psoriasique prend un caractère destructeur, très agressif des articulations (« arthrite mutilante des mains ») avec résorption des houppes phalangiennes.
La particularité des atteintes articulaires en radiographie est que les lésions articulaires sont, soit très mutilantes avec des lésions destructrices des doigts qui sont rongés « en sucette », soit à la fois destructrices et constructrices, ce qui est très caractéristique.
Lorsqu’elles sont présentes, les manifestations axiales et tendineuses du rhumatisme psoriasique sont les mêmes que dans la spondylarthrite ankylosante : lésions radiologiques de « syndesmophytes » au rachis, « sacroiliite » asymétrique au bassin avec « ossification » des insertions des tendons qui s’insèrent sur le bassin (ou « insersite ») donnant un aspect de bassin « hérissé » en radiologie et « talalgie » avec lésion d’insersite osseuse au calcanéum (« calcanéite »). Par ailleurs, la spondylarthrite peut s’associer assez fréquemment à des lésions extra-osseuses et extra-cutanées comme une atteinte inflammatoire de l’œil ou « uvéite ».
Dans tous les cas, le médecin demandera des prises de sang, une échographie articulaire et des radiographies des articulations et des sacro-iliaques à la recherche d’une atteinte articulaire mixte, à la fois destructrice (« ostéolyse ») et reconstructrice, ainsi qu’une atteinte inflammatoire des articulations sacro-iliaques, ou « sacro-iliite », et une atteinte de l’insertion des tendons sur le calcanéum, ou « calcanéite ». Le rhumatisme psoriasique est l’exemple typique de la polyarthrite « séronégative » (négativité des examens immunologiques sanguins) ou de forme mixte, à la fois axiale (spondylite et sacro-iliite) et périphérique (arthrite et enthésite).
Il est important qu’un diagnostic exact soit posé, car si certaines options thérapeutiques sont communes à la polyarthrite rhumatoïde ou à la spondylarthrite, d’autres sont plus spécifiques et certaines ne marchent pas dans cette maladie.

Avec quoi peut-on confondre un rhumatisme psoriasique ?

Le rhumatisme psoriasique dans sa présentation type polyarthrite périphérique peut être confondu avec une polyarthrite rhumatoïde, mais le diagnostic peut être réorienté si les douleurs concernent les articulations distales des doigts (inter-phalangiennes distales qui sont exceptionnelles dans la polyarthrite rhumatoïde), si elles sont asymétriques et capricieuses, si elles s’accompagnent d’un gonflement du doigt ou de l’orteil (« en saucisse »), si l’atteinte radiologique est à la fois destructrice et reconstructive, et si l’on découvre un psoriasis cutané ou unguéal discret ou des antécédents familiaux de psoriasis.
Ce n’est pas sans importance car certains traitements de fond utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde sont de peu d’efficacité et certains risquent même d’entraîner des accidents au cours du rhumatisme psoriasique : c’est le cas de l’hydroxychloroquine et plus rarement des sels d’or.
Les formes avec atteinte distale isolées des articulations des doigts peuvent être confondues avec les formes de polyarthrose érosive, mais le syndrome inflammatoire, les signes cutanés ou unguéaux discrets, l’aspect radiographique (association de lésions destructrices et reconstructrices) et les antécédents familiaux redresseront le diagnostic.
Les formes axiales peuvent être confondues avec les autres spondylarthrites, mais le début plus tardif, après 30 ans, l’asymétrie nette de l’atteinte sacro-iliaque et les signes cutanés ou unguéaux discrets ou les antécédents familiaux orienteront vers une spondylarthrite psoriasique. Cette différence n’est pas sans intérêt depuis la mise au point des biothérapies plus spécifiques du psoriasis (anticorps anti-IL12/23 et anti-IL17-A et un inhibiteur de la phosphodiestérase-4) à la différence des anti-TNF qui marchent dans toutes les spondylarthrites.

Pourquoi faut-il consulter ?

Le rhumatisme psoriasique dans sa présentation type polyarthrite peut être confondu avec une polyarthrite rhumatoïde qui, si elle n’est pas traitée rapidement, va entraîner des destructions articulaires qu’aucun médicament ne peut réparer.
Le rhumatisme psoriasique lui-même peut rapidement causer des lésions articulaires s’il n’est pas traité et maîtrisé. Ces lésions peuvent survenir même en l’absence de douleur intense. Elles ne sont pas réversibles et peuvent entraîner d’intenses douleurs ainsi qu’une invalidité. Certains médicaments récents semblent avoir un intérêt tout particulier dans le rhumatisme psoriasique et ne pas en faire bénéficier le malade pourrait être une perte de chance.
De nombreuses études ont montré qu’un traitement précoce et agressif permet dans bien des cas d’améliorer l’évolution de la maladie à long terme et de réduire considérablement les lésions articulaires.

Quel est le traitement d’un rhumatisme psoriasique ?

Le traitement médicamenteux du rhumatisme psoriasique consiste essentiellement à réduire l’inflammation des articulations ou des enthèses afin de soulager le malade et de prévenir l’installation éventuelle de lésions permanentes. La pierre angulaire de ce traitement est la prise d’un traitement dit « de fond » basé sur la prescription de médicaments « antirhumatismaux à action lente » (ARAL).
Mais, pour soulager les malades, on utilise souvent les traitements de fond (qui agissent en plusieurs semaines) en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des corticostéroïdes (ou corticoïdes), surtout sous forme d’injections intra-articulaires ou des enthèses pour ces derniers. Les AINS et les corticoïdes atténuent l’inflammation mais ils n’ont aucun effet sur l’évolution de la maladie sur le long terme. Le traitement de fond est basé sur 3 molécules de synthèse et désormais sur les agents biologiques ou « biothérapies ».
• Les traitements de fond de synthèse sont légèrements différents de ceux de la polyarthrite rhumatoïde et sont surtout efficaces dans les formes articulaires du rhumatisme psoriasique. Il s’agit du méthotrexate, qui peut être pris sous forme orale ou injectable, à la dose de 15 à 25 milligrammes par semaine, du leflunomide en comprimé, à la dose de 10 à 20 milligrammes par jour, et de la salazopyrine en comprimés, à la dose de 2 à 3 grammes par jour. La prise de méthotrexate doit être associée à une supplémentation en acide folique (dont la prise hebdomadaire est décalée par rapport à celle du méthotrexate) pour réduire les effets secondaires du méthotrexate. Certains traitements de fond utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde sont de peu d’efficacité et risquent d’entraîner des accidents au cours du rhumatisme psoriasique : c’est le cas de l’hydroxychloroquine et des sels d’or.
• Les traitements biologiques « classiques » ont été inaugurés par les biothérapies anti-TNF qui ont révolutionné le traitement des formes graves de psoriasis et de rhumatisme psoriasique, mais aussi de polyarthrite rhumatoïde et de spondyloarthrite. Différents anti-TNF existent pour traiter le rhumatisme psoriasique (anticorps monoclonaux ou protéines de fusion anti-TNF). Leur administration est généralement réalisée en association au méthotrexate (sauf pendant la grossesse). Ce sont les mêmes biothérapies qui sont utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. L’expérience que les médecins en ont est bonne et elles permettent de prévenir les lésions articulaires. Mais elles font courir principalement un risque d’infection et elles ne doivent pas être prescrites en cas d’antécédents récents de cancer ou de maladie démyélinisante du système nerveux.
• Plus récemment, des biothérapies ciblant une cible plus spécifique du psoriasis que le TNF, ont été mises à disposition. Ce sont essentiellement les anticorps anti-IL12/23 et anti-IL17-A (qui sont sous forme injectable) et un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 (qui est sous forme orale).
Ces molécules ont démontré une efficacité importante sur le psoriasis cutané et sur le rhumatisme psoriasique et certaines ont été comparées aux anti-TNF et pourraient avoir une supériorité d’action, au moins pour la maladie de la peau.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permettent d’atténuer la douleur et l’inflammation causées par les arthrites et les enthésites. Ils ne contiennent pas de stéroïdes, ce qui explique le qualificatif « non stéroïdiens ». Ces médicaments atténuent les douleurs, mais n’ont aucun effet démontré à long terme sur les processus à l’origine des lésions articulaires. Ils sont donc prescrits « à la demande » ou « en continu » selon l’importance des douleurs. Le soulagement est généralement obtenu en quelques heures et si les effets ne sont pas ressentis dans les deux ou trois premières semaines, il faudra probablement faire l’essai de plusieurs médicaments de cette catégorie pour déterminer celui qui convient le mieux, car les effets varient d’une personne à l’autre.
Les brûlures d’estomac, les crampes d’estomac et les nausées sont les effets indésirables les plus fréquents des AINS. Les AINS peuvent également augmenter le risque d’ulcères et d’hémorragies, ce qui peut imposer la prescription conjointe d’antiulcéreux chez certains malades. Les Coxibs, ou inhibiteurs sélectifs de la COX-2, sont une catégorie d’AINS conçus pour réduire le risque d’ulcères gastro-intestinaux et d’hémorragie mais, bien que les Coxibs soient moins nocifs pour l’estomac, ils exposent quand même aux mêmes effets indésirables digestifs hauts que les autres AINS. Tous les AINS peuvent causer une rétention d’eau dans le corps (œdème) et élever la tension artérielle ou précipiter l’insuffisance cardiaque ou rénale chez certaines personnes. Un risque coronarien faible a été associé à la prise chronique sur le long terme des AINS.
• Les corticoïdes, aussi appelés « corticostéroïdes de synthèse », sont l’un des traitements les plus efficaces et les plus rapides sur l’inflammation articulaire. Les corticoïdes peuvent être pris par voie orale ou surtout administrés par injection directe dans une articulation ou une enthèse. Les corticoïdes sont souvent utilisés comme traitement provisoire pour maîtriser l’inflammation en attendant que les traitements de fond commencent à faire effet. Ils agissent rapidement (d’ordinaire en quelques jours), et certaines personnes se sentent déjà mieux quelques heures après avoir reçu leur première dose. Pour réduire les effets indésirables des corticoïdes au minimum, les médecins les prescrivent aux plus faibles doses possibles et pour la plus courte période nécessaire. Les doses varient grandement et sont établies en fonction de la maladie et des objectifs du traitement.

Faut-il traiter la maladie de peau associée ?

La plupart des traitements de fond du rhumatisme psoriasique sont efficaces sur les lésions de psoriasis cutanés et les rhumatismes psoriasiques et certains ont une autorisation des autorités de santé pour les 2 maladies.

Quand faut-il se faire opérer ?

L’intervention chirurgicale est une option à envisager quand la dégradation articulaire et la perte fonctionnelle deviennent importantes. À un stade avancé du rhumatisme psoriasique, lorsque les traitements de fond ont échoué ou ont été mis en route trop tard, la chirurgie peut être utile. Une opération ou la mise en place d’une prothèse articulaire peut diminuer la douleur et accroître la mobilité et la capacité fonctionnelle. Il faut toutefois souligner que la chirurgie n’a aucun effet sur l’inflammation qui est liée à l’auto-immunité.

Peut-on prendre des médecines parallèles ?

Une maladie chronique comme le rhumatisme psoriasique peut être très difficile, en particulier si les médicaments prescrits ne semblent pas avoir une efficacité complète. Face à une telle situation, il peut être tentant d’explorer toutes les solutions possibles pour améliorer le traitement de la douleur.
Certains malades souffrant de rhumatisme psoriasique se tournent donc vers les médecines alternatives (ou parallèles), c’est-à-dire des formes de traitement qui n’entrent pas dans le cadre de la médecine classique, par exemple la naturopathie, les herbes médicinales, l’acupuncture et la méditation.
Il faut toutefois savoir que ces méthodes ne peuvent pas remplacer les traitements médicamenteux et qu’elles ne peuvent qu’être associées au traitement classique. De plus, avant d’essayer une médecine alternative ou parallèle, il faut toujours en parler au médecin pour vérifier que cela ne posera aucun problème pour le traitement classique.

Comment travailler avec un rhumatisme psoriasique ?

La douleur et la raideur causées par le rhumatisme psoriasique peuvent quelquefois limiter les activités de la vie quotidienne ainsi que le travail. Ceci tend à se réduire avec la disponibilité des nouveaux médicaments type biothérapie, mais il peut être nécessaire d’avoir un arrêt de travail au moment des poussées inflammatoires.
Il peut aussi être nécessaire d’apporter des adaptations de manière à minimiser les effets du rhumatisme psoriasique sur l’emploi et les tâches quotidiennes. Si le travail nécessite des efforts physiques, il faut bien protéger les articulations et adapter le geste professionnel avec l’aide du médecin du travail. S’il s’agit d’un travail assis une grande partie de la journée, il faut adapter l’espace de travail de façon à ne pas contraindre le dos et le cou, en ajustant la position de la chaise par rapport à la table de travail.

Peut-on voyager avec un rhumatisme psoriasique ?

Le rhumatisme psoriasique n’empêche pas de voyager à condition de partir avec les traitements nécessaires et l’ordonnance qui y correspond. Il vaut mieux garder avec soi les médicaments, en particulier quand on prend l’avion, afin de ne pas les perdre.
Un fiche rédigée en anglais et expliquant la maladie et le traitement est une bonne idée en cas de problème.
Enfin, avec les biothérapies, il faut prévoir une conservation des médicaments au frais et une trousse isotherme entre les différents frigos, en respectant la durée où la trousse peut remplir sa tâche.

Peut-on pratiquer une activité physique avec un rhumatisme psoriasique ?

L’activité physique, si elle est pratiquée en dehors des poussées inflammatoires, protège les articulations en renforçant les muscles qui servent de support aux articulations affaiblies par l’arthrite. Un programme d’activité physique bien conçu réduit la douleur et la fatigue, améliore la mobilité et la forme physique générale et atténue le risque de dépression.

Faut-il soigner le psoriasis cutané ?

Même s’il n’y a pas de parallélisme entre activité du psoriasis cutané et activité du rhumatisme psoriasique, l’un a une influence nette sur l’autre. Pour atténuer l’inflammation articulaire, il vaut mieux traiter régulièrement le psoriasis cutané. S’il s’agit d’un psoriasis grave, il vaut mieux consulter un dermatologue. Une exposition modérée au soleil peut également être bénéfique pour les personnes atteintes de rhumatisme psoriasique. L’abus de soleil peut toutefois être nocif : il faut donc prendre soin d’éviter les coups de soleil.

Faut-il faire un régime au cours du rhumatisme psoriasique ?

Il n’y a pas de régime alimentaire particulier quand on souffre de psoriasis. Il suffit donc d’avoir une alimentation saine et équilibrée avec des apports suffisants en vitamine D. Il faut absolument éviter de fumer et limiter la consommation des boissons alcoolisées car ces 2 facteurs sont cause d’une aggravation de la maladie tant articulaire que cutanée et ils peuvent être la cause d’une résistance aux traitements, y compris les plus puissants.

Peut-on avoir des enfants avec un rhumatisme psoriasique ?

Il est parfaitement possible d’avoir des enfants quand on a un rhumatisme psoriasique. Il n’y a pas de réelle transmission de la maladie, mais seulement une éventuelle vulnérabilité familiale qui ne se révèle qu’avec un environnement particulier et qui s’estompera avec le mélange des gènes du conjoint.
En revanche, il faut faire attention aux médicaments, y compris les anti-inflammatoires non-stéroïdiens. Certains traitements de fond sont nettement contre-indiqués au cours de la grossesse comme le méthotrexate et le leflunomide, avec la nécessité de respecter un délai entre l’arrêt du traitement et la conception. Dans ce cas, il est possible de se traiter uniquement avec des anti-TNF et des corticoïdes, car les 2 sont compatibles tant avec la fécondation qu’avec la grossesse.

Les liens du rhumatisme psoriasique

Le site de l’Association pour la lutte contre le psoriasis

http://francepsoriasis.org/

Le site de l’Association Française de Lutte AntiRhumatismale

http://www.aflar.org/

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