Comment s’orienter devant une douleur diffuse persistante ou chronique ?

Les causes de douleurs diffuses, persistantes ou chroniques, sont presque innombrables et ne se résument pas à la fibromyalgie ou à la maladie de Lyme. Une enquête et un examen soigneux sont nécessaires pour s’orienter un peu.
Certains caractères des douleurs peuvent orienter vers une cause :
• articulaire (douleurs à prédominance matinale, réveillant le malade = douleurs « réveil matin », avec raideur des articulations, elle aussi matinale),
• musculaire (intolérance et fatigabilité à l’effort avec crampes et douleurs à la palpation des muscles),
• osseuse (douleurs profondes et lancinantes sur la colonne vertébrale, les côtes, le bassin, le sternum et les os longs),
• neurologique (associées à un trouble du tonus musculaire ou des troubles de la sensibilité ou des sensations bizarres),
• ou artérielle (survenant lors d’un effort physique ou en décubitus avec une altération des pouls).
En dehors de ces orientations cliniques, qui restent néanmoins relatives, l’existence d’un syndrome inflammatoire (qui est caractérisé par une augmentation de la vitesse de sédimentation, VS, ou de la protéine C-réactive, CRP) est un élément clé de l’orientation initiale.
En l’absence de syndrome inflammatoire, ce sont les caractères des douleurs qui permettront de s’orienter. Si ces caractères ne sont pas nets, un certain nombre d’examens complémentaires peuvent être demandés, et si ceux-ci sont négatifs, il est alors possible d’évoquer une fibromyalgie.

A quoi sont dues les douleurs diffuses avec syndrome inflammatoire ?

En cas de syndrome inflammatoire, la première cause à rechercher est l’existence d’un rhumatisme inflammatoire chronique qui est normalement fortement suspecté en cas de douleurs prédominant dans la deuxième partie de la nuit et le matin, avec des raideurs articulaires matinales.
Cela peut être le cas de la polyarthrite rhumatoïde à sa phase initiale où les gonflements articulaires peuvent être absents. Il s’agit généralement de douleurs articulaires grossièrement symétriques et prédominant sur les articulations distales, aux mains et aux pieds.
A l’opposé, on peut citer la pseudopolyarthrite rhizomélique qui touche principalement les racines des membres chez le sujet âgé (et qui peut s’associer à une atteinte vasculaire cérébrale dans la maladie de Horton).
Les spondylarthrites à la phase initiale peuvent donner des douleurs matinales et des raideurs de la colonne vertébrale, des fesses, des hanches, des talons et des articulations des mains. Mais il faut se méfier des formes qui ne touchent que les insertions des tendons sur les os, que l’on appelle formes « enthésitiques » pures, où il n’y a généralement qu’un syndrome inflammatoire discret, ou absent, et des douleurs disséminées sur diverses insertions tendineuses.
Le rhumatisme psoriasique peut associer des douleurs de la colonne vertébrale et des fesses avec des douleurs asymétriques des articulations distales des doigts et des orteils.
Les atteintes auto-immunes inflammatoires des vaisseaux (vascularites) ou diffuses (connectivites) sont une autre grande cause de douleurs chroniques diffuses avec syndrome inflammatoire.
Rare mais grave est la péri-artérite noueuse qu’il faut suspecter devant des douleurs articulaires migratrices, associée à une atteinte musculaire (myalgies proximales) et une altération de l’état général intense (fièvre, fatigue et amaigrissement).
On met aussi dans ce cadre la pseudopolyarthrite rhizomélique quand elle est associée à une atteinte vasculaire cérébrale  dans la maladie de Horton (il existe en plus des maux de tête+++). Il s’agit d’une cause fréquente de syndrome douloureux diffus chez le sujet de plus de 60 ans.
Les polymyosites subaiguës ou chroniques sont des atteintes musculaires inflammatoires qui surviennent surtout chez la femme entre 40 et 60 ans avec des douleurs musculaires modérées et fluctuantes, majorées ou déclenchées par la mobilisation avec un déficit musculaire prédominant sur les racines.
Ces atteintes musculaires peuvent s’associer à d’autres signes : cutanés dans la sclérodermie (Raynaud et rétraction de la peau sur les doigts) ou le lupus (Raynaud et éruptions cutanées du visage), ou pulmonaires dans la connectivite mixte.
La maladie de Gougerot-Sjögren comporte des douleurs articulaires et musculaires diffuses associées à un « syndrome sec » (sécheresse de la bouche, des yeux et des muqueuses) qui est parfois difficile à différencier d’un syndrome polyalgique idiopathique diffus.
Enfin, d’autres maladies systémiques peuvent être impliquées dans les douleurs chroniques comme le lupus qui peut donner des douleurs très diffuses, la maladie de Still et sa fièvre élevée ou le syndrome de Shulman et son hyperéosinophilie.
Certaines maladies infectieuses peuvent donner des douleurs chroniques diffuses et un syndrome inflammatoire. En tout premier lieu, il faut rechercher une endocardite infectieuse qui est une atteinte infectieuse des valves du cœur qui peut provoquer des douleurs articulaires et musculaires, mais aussi toucher aussi la colonne vertébrale.
L’infection à VIH peut aussi donner des douleurs musculaires diffuses difficiles à différencier des myopathies à la zidovudine. Les infections à HTLV-1 peuvent donner un tableau similaire. La maladie de Lyme peut également être à l’origine de douleurs chroniques, mais ces douleurs d’origines neurologiques, musculaires et articulaires se font surtout à un stade ou la VS peut devenir normale.
Les maladies du sang peuvent également donner des douleurs diffuses associées à un syndrome inflammatoire, généralement important.
Au cours des leucémies et des lymphomes, il est possible de trouver une atteinte des méninges et des racines nerveuses au cours desquelles les douleurs sont plutôt de type neurologique, siégeant aux membres inférieurs, pluri-radiculaires, c’est-à-dire touchant des zones innervées par plusieurs racines nerveuses.
Des métastases osseuses diffuses peuvent aussi donner l’apparence de douleurs diffuses, mais en réalité, une enquête et un examen soigneux montre qu’il s’agit en réalité de douleurs multiples.
Mais les atteintes douloureuses diffuses que l’on retrouvent au cours d’un cancer sont surtout liées à un « syndrome paranéoplasique ». Ce syndrome est une réaction générale du corps au cancer en raison de la sécrétion par celui-ci de diverses substances chimiques. Les douleurs sont articulaires, osseuses ou musculaires et elles touchent les avant-bras et les membres inférieurs, avec une dilatation caractéristique des extrémités des doigts qui prennent un aspect de « baguettes de tambour » (hippocratisme digital).
Le myélome, la maladie de Waldenström, les syndromes myéloprolifératifs et les lymphomes peuvent également donner des douleurs osseuses diffuses et matinales.

A quoi sont dues les douleurs neurologiques sans syndrome inflammatoire ?

Quand il n’y a pas de syndrome inflammatoire, des douleurs neurologiques (associées à un trouble du tonus musculaire ou des troubles de la sensibilité) peuvent être liées à une atteinte des nerfs périphériques à prédominance sensitive. Elles peuvent être particulièrement douloureuses, avec des phénomènes d’hypersensibilité au toucher (hyperpathie = douleur lors du simple toucher), particulièrement nets dans les neuropathies diabétiques.
Les douleurs neurologiques périphériques sont aussi retrouvées au cours de l’amylose, de la maladie de Fabry (déficit en alphagalactosidase) ou d’une gammapathie monoclonale (IgM kappa).
L’infection à VIH peut se manifester par des douleurs neuropathiques avec atteinte polyradiculaire précoce ou polynévritique tardive. Il en est de même de la maladie de Lyme qui peut s’associer à des douleurs neurologiques centrales et à des atteintes musculaires et articulaires.
Un certain nombre de neuropathies toxiques (atteintes des nerfs avec l'arsenic, le thallium) ou médicamenteuses peuvent se voir. Certaines carences vitaminiques (B1, B6) peuvent aussi être à l’origine de douleurs neurologiques.
Des atteintes des voies de la sensibilité à l’intérieur de la moelle peuvent aussi être à l’origine de douleurs neurogènes diffuses. Il en est ainsi dans la sclérose en plaques, de certaines compressions médullaires hautes et lentes, de certaines infections virales comme le HTLV-1 ou lors d’une carence sévère en vitamine B12 ou en folates.
Les troubles du tonus, quand ils sont importants, peuvent donner des douleurs de tension à l’origine de pseudo-myalgies ou de pseudo-arthralgies. C’est ce qui se passe dans la maladie de Parkinson non ou mal traitée, dans les crises toniques des scléroses en plaques ou de la sclérose latérale amyotrophique, dans certaines formes familiales de crampes et dans le syndrome de l’homme raide (Stiff-man syndrome) avec une hypertonie douloureuse surtout axiale associée à des spasmes musculaires douloureux déclenchés par les émotions et la mobilisation.

A quoi sont dues les douleurs musculaires sans syndrome inflammatoire ?

Il s’agit généralement de douleurs des membres siégeant au niveau des muscles et déclenchées ou aggravées par l’exercice, en l’absence de syndrome inflammatoire.
Les causes sont souvent médicamenteuses et provoquées par de nombreux médicaments dont les plus fréquents sont les hypocholestérolémiants (fibrates et statines), certains traitements des rhumatismes inflammatoires (D-pénicillamine, quelques anti-arythmiques…).
Certaines polymyosites peuvent avoir une VS normale et c’est l’examen électrique des muscles (électromyogramme ou EMG) et la biopsie musculaire qui poseront le diagnostic.
L’hyperthyroïdie peut débuter par des myalgies extensives des bras et du tronc, plutôt à prédominance nocturne, et sensibles à la pression. De même, l’hyperparathyroïdie primaire peut être à l’origine de myalgies des ceintures. L’hypothyroïdie, à l’inverse, est plutôt responsable de douleurs musculaires (myalgies) diffuses avec arthralgies, comme l’insuffisance surrénale où les signes sont dépendant du degré d’hyperkaliémie.
Enfin, certaines douleurs musculaires sont électivement déclenchées au décours d’un effort. Il est possible d’observer alors une destruction aiguë de cellules musculaires (rabdomyolyse) avec passage de protéines musculaires dans les urines (myoglobinurie) plus ou moins important. Il est également possible de retrouver un caractère familial. Il en est ainsi des déficits enzymatiques des glycogénoses comme la maladie de Mc Ardle (déficit en myophosphorylase) ou la maladie de Tarui (déficit en phosphofructokinase).

D’autres déficits enzymatiques peuvent aussi être en cause comme le déficit en carnitine palmityl-transférase II, mais dans 50 % des cas de myoglobinurie, aucun déficit enzymatique n’est retrouvé.

A quoi sont dues les douleurs articulaires sans syndrome inflammatoire ?

Certaines douleurs articulaires (douleurs à prédominance matinale, réveillant le malade = douleurs « réveil matin » avec raideur articulaire elle aussi matinale) peuvent être dues à des causes médicamenteuses. Il en est ainsi des douleurs articulaires ou surtout tendineuses lors de la prise de certains antibiotiques (fluoroquinolones) et des algodystrophies (syndrome douloureux complexes régionaux) au phénobarbital et à l’isoniazide.
Deux rhumatismes inflammatoires difficiles à diagnostiquer méritent d’être recherchés. En premier lieu, il faut penser aux formes enthésitiques pures des spondylarthrites ou de rhumatisme psoriasique : il n’y a ni atteinte apparente de la colonne vertébrale (ou des sacroiliaques), ni atteinte articulaire (arthrite), mais seulement des douleurs inflammatoires sur les insertions des tendons sur les os. Comme il y a des insertions tendineuses sur presque tous les os du corps, ces douleurs « d’insersite » peuvent être confondues avec celles de la fibromyalgie. La VS est normale et l’inflammation des insertions ne peut être retrouvée que sur un écho-doppler ou une IRM.
Au cours de la pseudopolyarthrite rhizomélique, la VS peut être normale dans un cas sur 5 au début de la maladie.
Enfin, l’hyperostose vertébrale ankylosante peut donner un tableau associant des douleurs vertébrales et périphériques atypiques en rapport avec une ossification de la colonne dorsale, des hanches et des enthèses.

A quoi sont dues les douleurs osseuses sans syndrome inflammatoire ?

Certains myélomes peuvent donner des douleurs osseuses (profondes et lancinantes sur la colonne vertébrale, les côtes, le bassin, le sternum et les os long) alors que la VS et l’électrophorèse sont paradoxalement normales (myélome à chaines légères, à cryoglobulinémie ou myélomes non sécrétants).
L’ostéomalacie est liée à une carence en vitamine D qui s’accompagne de douleurs osseuses, du fait des fissures osseuses qu’elle provoque, et d’une fatigabilité musculaire proximale, très évocatrice.
L’ostéose fluorée (ou intoxication de l’os au fluor) peut être d’origine professionnelle, médicamenteuse (acide niflumique) ou alimentaire (eau de Vichy Saint-Yorre en cas de potomanie). Elle est généralement aggravée par une insuffisance rénale. Elle peut s’accompagner de douleurs osseuses ou articulaires diffuses en rapport avec une mauvaise qualité osseuse (hyperostose).
Une ostéoporose sévère peut s'associer à des douleurs diffuses. Celles-ci sont probablement en rapport avec des micro-fractures ou des fissures de l'os fragilisé par l'ostéoporose. Des fractures de fragilités sont néanmoins fréquentes dans les antécédents.

A quoi sont dues les douleurs sans syndrome inflammatoire ni signe d’examen ?

Il s’agit généralement de douleurs anciennes avec de multiples consultations, mais qui ne doivent pas être négligées. L’enquête doit être soigneuse en reprenant tous les éléments décrits ci-dessus.
C’est quand cette enquête soigneuse, que l’on aura éventuellement complétée avec des examens, est négative qu’il faut évoquer une fibromyalgie. C’est en particulier le cas si la discordance entre les douleurs et l’examen est forte et s’il s’y associe une fatigue très importante avec un sommeil non réparateur.
Les malades se plaignent d’avoir « mal partout » mais les régions cervico-scapulaires et lombofessières sont les plus sensibles. La douleur qui est le symptôme majeur, est ressentie comme une sensation de nouures musculaires ou de brûlures, accompagnées de points douloureux aux insertions musculo-tendineuses. La douleur est fluctuante, aggravée par différents facteurs qui varient en fonction des malades (effort fatigue, froid, humidité, stress…).
Les extrémités des mains et des pieds sont habituellement respectées par les douleurs. Le repos améliore au moins en partie les douleurs. Cependant, des paroxysmes douloureux nocturnes sont parfois observés, ainsi qu’une raideur matinale, qui peuvent faire évoquer à tort un rhumatisme inflammatoire. La fatigue musculaire est très fréquemment observée.
Cette présentation douloureuse peut s’accompagner d’autres symptômes tels que troubles psychologiques, céphalées de tension, colopathie fonctionnelle et troubles du sommeil.
Des troubles psychiques sont fréquemment observés (un tiers des cas) et sont parfois au premier plan. Il s’agit le plus souvent d’états anxieux ou de syndromes dépressifs, sans véritable dépression.
Contrastant avec l’intensité des douleurs, l’examen est le plus souvent normal en dehors de très nombreux points douloureux à la pression (parfois très sensibles à des pressions modérées), disposés de façon symétrique dans la région du cou et des épaules, des coudes, des hanches et des genoux. Les extrémités (mains et pieds sont généralement respectées.
Différents scores diagnostiques (dont celui de l’American College of Rheumatology) ont été construits à partir de ces points douloureux et des symptômes associés, mais ils restent imprécis et pas très discriminants vis-à-vis de certaines maladies et, en particulier, les formes enthésitiques pures de la spondylarthrite.
La fibromyalgie peut évoluer pendant des années avec un fond douloureux permanent entrecoupé de poussées. Elle entraîne souvent une importante gêne fonctionnelle mais n’aboutit jamais à un état d’invalidité grave.

Récemment a été décrit un syndrome douloureux diffus et chronique en rapport avec une atteinte des petites fibres nerveuses. Cette nouvelle maladie consiste en des lésions touchant spécifiquement les minuscules fibres nerveuses qui transmettent des signaux de douleur ou contrôlent les fonctions internes de notre corps telles que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la transpiration (système nerveux végétatifs).
Les patients qui en sont atteints développent souvent des douleurs chroniques, de la fatigue, de la faiblesse ou des malaises en position debout, une fréquence cardiaque rapide ou des problèmes gastro-intestinaux.
Les causes actuellement connues de cette maladie des petites fibres nerveuses incluent le diabète, d’autres maladies auto-immunes, des infections comme la maladie de Lyme et certains virus et la chimiothérapie, mais 30 à 50% de malades douloureux n'ont aucune cause, ce que les médecins appellent un syndrome des petites fibres nerveuses « idiopathique ». Certains de ces cas seraient causés par une maladie auto-immune inconnue, mais qui pourrait être améliorée : une étude pilote sur 55 malades diagnostiqués avec ce qui semble être une polyneuropathie auto-immune des petites fibres (SFPN) montre que le traitement par immunoglobulines intraveineuses, utilisé pour traiter d'autres maladies auto-immunes, soulage les douleurs chez 75% des patients. C'est le premier traitement qui a le potentiel d'améliorer réellement les lésions nerveuses, et pas seulement de bloquer les douleurs avec des médicaments tels que les opioïdes ou les psychotropes et qui ne traitent pas la cause. Il s'agit d'une étude préliminaire qui montre que la modulation du système immunitaire peut être efficace pour traiter une atteinte des petites fibres nerveuses apparemment d’origine auto-immune, une maladie dont la plupart des malades douloureux ne se savent pas atteints.