L’embolisation de l’artère méningée moyenne des hématomes sous-duraux non aigus, associée au traitement conventionnel, réduirait de moitié le risque de récidive par rapport au traitement standard seul.

L’hématome sous-dural non aigu (subaigu ou chronique), particulièrement fréquent chez les patients âgés, est en passe de devenir une des pathologies neurochirurgicales crâniennes les plus fréquentes d’ici 2030. Cette augmentation serait favorisée par le vieillissement de la population et l’utilisation accrue des traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.

Traditionnellement traitée par des évacuations chirurgicales ou des traitements médicaux, ces hématomes sous-duraux un risque élevé de récidive, nécessitant une reprise chirurgicale dans 15 % des cas. Une nouvelle stratégie en add-on, l’embolisation de l’artère méningée moyenne, s’impose comme une option thérapeutique innovante en réduisant ce risque à 5-10%.

Trois essais récents améliorent la compréhension de leur intérêt

Trois essais contrôlés randomisés récents, publiés dans le New England Journal of Medicine, apportent des données robustes sur l’apport de l’embolisation de l’artère méningée moyenne en complément du traitement standard.

Dans l’essai EMBOLISE, l’ajout de l’embolisation de l’artère méningée moyenne à la chirurgie réduit significativement le risque de réintervention à 90 jours (4,1 % contre 11,3 % pour la chirurgie seule). En revanche, l’essai chinois MAGIC-MT ne démontre pas de différence significative entre les groupes (p=0,10), bien que les patients aient eu l’embolisation avant la chirurgie. L’essai STEM, évaluant un critère composite à 180 jours, montre une réduction significative du risque d’événements (16 % pour l’EAM contre 36 % pour le traitement standard seul, p=0,001). Ces études suggèrent que les patients non éligibles à la chirurgie bénéficient particulièrement de l’embolisation de l’artère méningée moyenne, bien que les analyses de sous-groupes ne permettent pas de conclusions définitives.

Sur le plan de la tolérance, les résultats sont hétérogènes. Dans MAGIC-MT, les événements indésirables graves sont significativement moins fréquents dans le groupe EAM (6,7 % contre 11,6 %, P=0,02), alors que dans STEM, la mortalité est légèrement plus élevée dans le groupe EAM (8 % contre 5 %). Ces différences nécessitent des explorations supplémentaires.

Analyses limitées par l’hétérogénéité des pratiques chirurgicales

Ces résultats proviennent d’essais rigoureux avec des méthodologies adaptées, incluant une stratification selon la nécessité d’une chirurgie et une randomisation multicentrique.

Cependant, des limitations demeurent, notamment l’hétérogénéité des pratiques chirurgicales et la subjectivité des critères de reprise chirurgicale. Les variations géographiques et ethniques des populations étudiées posent également des questions sur la généralisation des résultats.

D’après un éditorial associé, l’embolisation de l’artère méningée moyenne apparaît prometteuse comme traitement complémentaire à même de réduire les récidives des hématomes non aigus, notamment chez les patients fragiles ou non opérables. Cependant, elle ne remplace pas la chirurgie dans les cas symptomatiques aigus nécessitant une évacuation urgente.

En pratique

L’embolisation de l’artère méningée moyenne offre donc une réduction significative du risque de récidive dans les hématomes sous-duraux non aigus en complément du traitement médicochirurgical conventionnel.

Elle ouvre des perspectives intéressantes, notamment pour définir son rôle comme traitement principal ou pour évaluer l’impact de différents matériaux et techniques d’embolisation.

Sa généralisation nécessite des études complémentaires pour mieux définir les patients susceptibles d’en bénéficier et évaluer l’efficacité à long terme.