La sténose intracrânienne athérosclérotique (ICAS) est une cause fréquente d'AVC, avec un risque élevé de récidive. Une étude récente explore le potentiel de l’angioplastie par ballonnet en comparaison avec la gestion médicale intensive.

L'athérosclérose intracrânienne sténotique (ICAS) est l'une des principales causes d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le monde, avec un risque élevé de récidive. Les mécanismes sous-jacents incluent l'occlusion aiguë, l'embolie artério-artérielle, l'athérosclérose des branches et l'hypoperfusion distale. Parmi ces mécanismes, l'hypoperfusion est l'un des moins fréquents mais peut être un facteur déterminant dans le choix de la stratégie thérapeutique.

Les essais endovasculaires antérieurs comparant l'angioplastie percutanée et le stenting au traitement médical ont échoué en raison de taux inacceptables de complications periprocédurales, telles que les AVC ischémiques et les hémorragies cérébrales. L'angioplastie par ballonnet sous-maximale, sans stenting, a été proposée comme une approche plus douce, réduisant le traumatisme de la paroi artérielle et le risque d'hémorragie en raison d'une manipulation moindre et d'un rétablissement du flux plus progressif. Les études rétrospectives et prospectives montrent un risque periprocédural acceptable, mais aucun essai multicentrique randomisé n'avait encore été mené.

Intérêt de l’angioplastie sous-maximale intra-crânienne

L'essai BASIS, dont les résultats sont publiés dans The JAMA, est un essai multicentrique randomisé réalisé en Chine qui a comparé l'angioplastie par ballonnet à la prise en charge médicale intensive chez 512 patients ayant eu un AVC ou un AIT lié à une sténose ICAS sévère (70 à 99 %). Les résultats montrent que l'angioplastie réduit significativement le risque du critère principal composite à 1 an (4,4 % contre 13,5 % pour le traitement médical seul ; HR 0,32 [IC à 95 %, 0,16-0,63]).

Les complications periprocédurales telles que la dissection artérielle sont présentes chez 14,5 % des patients, nécessitant un stenting de sauvetage chez 71,5 % d'entre eux. Au-delà de la période periprocédurale de 30 jours, l'angioplastie réduit également le taux d'AVC ischémique dans le territoire artériel sténotique par rapport à la prise en charge médicale seule (0,4 % contre 7,5 % ; HR 0,05 [IC à 95 %, 0,01-0,39]).

Ces résultats suggèrent que l'angioplastie peut offrir une alternative prometteuse à la gestion médicale intensive dans la prévention secondaire des AVC chez les patients atteints d'ICAS sévère.

Une large étude randomisée

Selon un éditorial associé, l’essai BASIS se distingue par sa méthodologie rigoureuse, incluant une randomisation multicentrique. Toutefois, certains éléments de la conception de l'étude peuvent avoir influencé les résultats en faveur de l'angioplastie. Par exemple, l'exclusion des patients ayant subi un AVC dans les deux semaines suivant l'événement index a pu réduire le risque de complications periprocédurales, favorisant ainsi le groupe angioplastie.

De plus, l'expérience des sites et des neurointerventionnistes participant à l'étude pourrait avoir joué un rôle clé. Une proportion importante des patients de l'essai provenait du centre principal, qui possédait une grande expertise en angioplastie, ce qui soulève des questions sur la généralisation des résultats à des centres moins expérimentés. Ces limitations méthodologiques soulignent la nécessité de reproduire l’étude dans des cohortes plus diversifiées.

Synthèse et perspectives

L’étude BASIS démontre un potentiel bénéfice de l’angioplastie sous maximale par ballonnet par rapport au traitement médical seul dans la prévention secondaire des AVC liés à des sténoses intracrâniennes athérosclérotiques (ICAS) sévères. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats dans des populations plus larges et variées, avec une expertise variable en angioplastie.

Avant que cette approche ne soit largement adoptée comme alternative aux traitements existants, des essais cliniques complémentaires, incluant des patients présentant un risque élevé dans divers contextes cliniques, sont essentiels. Ces recherches futures contribueront à déterminer la place précise de l'angioplastie par ballonnet dans la prise en charge de l'ICAS à l'échelle mondiale.