Le spondylolisthésis lombaire dégénératif est souvent associé à une sténose canalaire. La question du choix de la meilleure approche chirurgicale reste débattue. Les résultats à cinq ans d'une étude randomisée montrent que la décompression seule est une option viable et non inférieure à la décompression avec fusion instrumentée.

Le spondylolisthésis lombaire dégénératif, couramment observé chez les personnes âgées de plus de 50 ans, est caractérisé par un glissement vers l'avant d'une vertèbre par rapport à la vertèbre inférieure, causé par la dégénérescence des facettes articulaires et des disques intervertébraux.

Ce phénomène, fréquent chez les patients âgés, en particulier chez les femmes, peut entraîner une sténose du canal rachidien, provoquant des lombalgies et des radiculalgies, ainsi qu'une claudication neurogène. En cas d'échec des traitements non chirurgicaux, une intervention chirurgicale est souvent envisagée pour soulager les symptômes.

Historiquement, la décompression du canal lombaire rétréci a été le principal objectif du traitement chirurgical. Cependant, à partir des années 1990, l'ajout d'une fusion rachidienne instrumentée est devenu la méthode de choix, avec l'idée que la stabilisation du segment vertébral pourrait améliorer les résultats cliniques à long terme.

Malgré cela, des études récentes, y compris des essais contrôlés randomisés et des méta-analyses, ont suggéré que la décompression seule pourrait suffire, du moins pour une période de suivi allant jusqu'à deux ans.

Étude Nordsten-DS : résultats à cinq ans

L'essai Nordsten-DS est une étude randomisée multicentrique dont le suivi atteint désormais 5 ans pour les 267 patients âgés de 18 à 80 ans, atteints de sténose canalaire lombaire symptomatique et d'un spondylolisthésis de 3 mm ou plus. Les patients avaient été randomisés en deux groupes : l'un recevant uniquement une décompression chirurgicale et l'autre recevant une décompression avec fusion instrumentée.

À cinq ans, les résultats publiés dans The BMJ montrent que la décompression seule ne serait pas inférieure à la décompression avec fusion, en termes de réduction de l'indice d'incapacité d'Oswestry et d'autres paramètres secondaires tels que la sévérité des symptômes, le statut fonctionnel, et le taux de réintervention.

Comparaison avec d'autres études

Les résultats du Nordsten-DS sont en accord avec d'autres essais randomisés à long terme. Par exemple, une étude suédoise de 2016 n'a montré aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne l'indice d'incapacité d'Oswestry et les scores de douleur.

Cependant, un essai américain, monocentrique et de plus petite taille, a présenté des résultats légèrement différents, avec un avantage pour la fusion instrumentée en termes de scores de santé physique généraux, bien que les taux de réintervention aient été plus élevés dans le groupe de décompression seule.

Implications pratiques pour la prise en charge

Malgré les preuves croissantes en faveur de la décompression seule comme traitement de premier choix pour le spondylolisthésis dégénératif, son adoption reste limitée dans certains pays, en particulier les États-Unis, où les taux de fusion pour cette maladie ont continué d'augmenter. Les résultats à cinq ans du Nordsten-DS devraient inciter les praticiens à reconsidérer les indications de la fusion instrumentée, notamment pour les patients qui ont des signes de stabilité vertébrale.

Pour une prise de décision partagée réussie, il est essentiel que les cliniciens informent les patients des avantages et des inconvénients des différentes options chirurgicales et non chirurgicales, tout en leur fournissant des données réalistes et validées. Le défi futur réside dans la compréhension des attentes des patients avant la chirurgie et dans l'évaluation des bénéfices perçus après l'intervention.

In fine, les résultats de l'étude Nordsten-DS montrent que la décompression seule est une option viable et non inférieure à la décompression avec fusion instrumentée pour le traitement du spondylolisthésis lombaire dégénératif symptomatique de plus de 3 mm et ce sur une période de cinq ans de suivi. Toutefois, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les sous-groupes de patients instables* qui pourraient bénéficier d'une fusion supplémentaire et pour suivre les résultats à plus long terme.

* Signes d'instabilité : des douleurs dorsales prédominantes, un spondylolisthésis de grade élevé, un glissement ou une angulation des corps vertébraux sur les radiographies en flexion-extension, et des articulations facettaires avec une augmentation du liquide articulaire ou un angle sagittal élevé.