Sténose carotidienne à faible risque : pas de bénéfice démontré de la revascularisation

La revascularisation carotidienne n’apporte pas de bénéfice additionnel au traitement médical optimisé dans les sténoses carotidiennes symptomatiques ou asymptomatiques à faible ou moyen risque.

Le traitement actuel des sténoses carotidiennes symptomatiques repose sur des études anciennes (ECST, NASCET) datant de plus de trente ans. Les recommandations basées sur ces essais recommandent l'endartériectomie carotidienne chez les patients souffrant d'une sténose carotidienne symptomatique récente de 70 à 99 % et dans les sous-groupes de patients avec une sténose symptomatique de 50 à 69 %. Depuis, les avancées notables des traitements médicaux remettent en cause ces recommandations.

L’étude ECST-2 visait à déterminer si la revascularisation carotidienne apporte un bénéfice supplémentaire à un traitement médical optimisé (TMO) chez des patients avec une sténose carotidienne ≥50 %, mais à risque faible ou intermédiaire d’AVC (<20 % à 5 ans selon le score CAR). Selon les résultats publiés dans The Lancet, à 2 ans, aucune différence significative n’est observée entre la TMO seule et la TMO associée à une revascularisation selon le critère principal hiérarchique combinant décès péri-procédural, AVC ou infarctus du myocarde fatals, AVC ou infarctus non fatals, ou infarctus cérébral silencieux à l'imagerie (ratio gagnant 1,01 [IC à 95% : 0,60–1,70], p=0,97).

Cohérence de ces résultats avec les autres critères

Concernant les résultats secondaires détaillés à deux ans, les taux d’AVC ipsilatéral sont faibles et similaires : 2,9 % sous TMO seule et 6,2 % avec revascularisation. Les autres événements graves (infarctus non fatal, décès péri-procédural) sont comparables entre les groupes. L’imagerie cérébrale révèle de nouvelles lésions ischémiques silencieuses chez 9,4 % des patients sous TMO seule contre 7,8 % avec revascularisation.

La tolérance globale des deux stratégies est similaire, sans excès notable de complications majeures associé à la revascularisation.

Un essai multicentrique randomisé sur 429 patients avec sténose carotidienne ≥50 %

Ces données proviennent de l’étude ECST-2, un essai multicentrique randomisé mené dans 30 centres spécialisés en Europe et au Canada, incluant 429 patients avec une sténose carotidienne ≥50 %, symptomatique ou asymptomatique, mais à risque faible à intermédiaire d’AVC selon le score CAR recalibré. L’analyse a utilisé une méthodologie innovante (ratio gagnant) intégrant les événements cliniques et radiologiques pour renforcer la puissance statistique avec une taille d'échantillon limitée. Bien que la population soit relativement restreinte et principalement caucasienne, réduisant potentiellement la représentativité générale, ces résultats interrogent directement les recommandations actuelles, suggérant une modification de la pratique clinique vers une approche thérapeutique individualisée fondée sur le risque prédictif d’AVC plutôt que sur le seul degré de sténose.

Selon les auteurs, ces résultats appellent à reconsidérer le recours systématique à la revascularisation carotidienne chez les patients à risque faible ou intermédiaire, privilégiant un traitement médical optimisé rigoureux. De futures études devraient explorer l'intérêt de l'imagerie spécifique (IRM carotidienne avec recherche d'hémorragie intra-plaque) pour affiner davantage l'évaluation individuelle du risque et préciser les sous-groupes qui bénéficieraient réellement d'une revascularisation.

En conclusion, à deux ans, l’essai ECST-2 ne montre aucun bénéfice supplémentaire à la revascularisation carotidienne chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique à risque faible ou intermédiaire, traités par une thérapie médicale optimisée seule, et encourage ainsi une réévaluation des stratégies thérapeutiques actuelles en faveur d’un traitement individualisé basé sur l’évaluation fine du risque.