En cas de rétrécissement aortique serré, le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVI) précoce diminuerait significativement les événements cardiovasculaires majeurs.

Le rétrécissement aortique est une pathologie fréquente chez les personnes âgées, touchant plus de 3% des adultes de 65 ans et plus. Cette affection peut évoluer silencieusement avant l'apparition de symptômes sévères et parfois brutaux. Les recommandations actuelles indiquent le remplacement valvulaire aortique chez les patients qui ont une sténose aortique sévère symptomatique, ou chez ceux asymptomatiques qui ont une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50%, un test d'effort positif ou d'autres indications pour une chirurgie à cœur ouvert.

Pour les patients asymptomatiques sans indication immédiate de remplacement valvulaire, une surveillance clinique et échocardiographique tous les 6 à 12 mois est préconisée. Cependant, cette approche conservatrice peut exposer les patients à une progression imprévisible de la maladie et à des complications cardiovasculaires brutales.

Une étude randomisée multicentrique américaine, publiée dans le New England Journal of Medicine, a évalué l'efficacité d'une stratégie d'intervention précoce par TAVI chez ces patients avec rétrécissement aortique serré, mais asymptomatique. Les résultats montrent que le TAVI précoce réduit de manière significative le risque de décès, d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'hospitalisation cardiovasculaire non planifiée, comparativement à la surveillance clinique standard, avec TAVI secondaire.

Une réduction significative des évènements cardiovasculaires avec le TAVI précoce

Dans cette étude multicentrique, 901 patients asymptomatiques atteints de sténose aortique sévère ont été randomisés entre soit un TAVI précoce par voie transfémorale avec une valve à ballonnet expansible (n = 455), soit une surveillance clinique (n = 446) avec TAVI secondaire à la demande. L'âge moyen des participants était de 75,8 ans, avec un score STS de mortalité prédite moyen de 1,8% (échelle de 0 à 100%, les scores plus élevés indiquant un risque accru de décès dans les 30 jours suivant la chirurgie), et 83,6 % des patients étaient considérés comme à faible risque chirurgical.

Après un suivi médian de 3,8 ans, le critère primaire composite de décès, AVC ou hospitalisation cardiovasculaire non planifiée est survenu chez 26,8% des patients du groupe TAVI, contre 45,3% dans le groupe surveillance (hazard ratio 0,50 ; intervalle de confiance à 95% 0,40 à 0,63 ; p < 0,001). Plus spécifiquement, le taux de décès est de 8,4% dans le groupe TAVI contre 9,2% dans le groupe surveillance, les AVC sont survenus chez 4,2% des patients du groupe TAVI contre 6,7% du groupe surveillance, et les hospitalisations cardiovasculaires non planifiées sont significativement réduites (20,9% vs 41,7%).

En ce qui concerne la tolérance, il n'y a pas de différences significatives dans les événements indésirables liés à la procédure entre les patients ayant reçu un TAVI précoce et ceux du groupe surveillance qui ont finalement subi un remplacement valvulaire aortique (87% des patients du groupe surveillance ont finalement été opérés). Ces résultats suggèrent que le TAVI précoce est non seulement efficace mais également sûr chez les patients asymptomatiques.

Vers un changement des recommandations ?

Les données de cette étude proviennent d'un essai clinique randomisé rigoureux, impliquant un large échantillon de patients recrutés dans 75 centres américains, ce qui confère une puissance statistique et une bonne représentativité. La méthodologie de l'étude, avec une randomisation appropriée et un suivi médian de 3,8 ans, permet de tirer des conclusions fiables sur l'efficacité et la sécurité du TAVI précoce dans cette population. Cependant, les résultats s'appliquent principalement aux patients à faible risque chirurgical, âgés de 65 ans ou plus, et présentant des caractéristiques anatomiques adaptées au TAVI par voie transfémorale avec une valve à ballonnet expansible.

Néanmoins, selon les auteurs, ces conclusions ont des implications cliniques importantes, suggérant que le TAVI précoce pourrait devenir une stratégie privilégiée pour prévenir la progression de la sténose aortique asymptomatique sévère et les lésions cardiaques associés. Elles incitent à reconsidérer les recommandations actuelles de surveillance et à envisager une intervention plus précoce pour améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie des patients. Des études ultérieures devraient explorer l'applicabilité de ces résultats avec d'autres types de valves et dans des populations plus diversifiées.

Take-home message

Chez les patients asymptomatiques atteints de sténose aortique sévère, le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVI) précoce réduit significativement le risque de décès, d'accident vasculaire cérébral ou d'hospitalisation cardiovasculaire non planifiée par rapport à la surveillance clinique. Ces résultats suggèrent que l'intervention précoce pourrait améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie, remettant en question les recommandations actuelles de surveillance chez ces patients.