La question de réséquer les métastases des adénocarcinomes oeso-gastriques avec une maladie métastatique limitée reste débattue. L’étude RENAISSANCE a donc évalué l’intérêt de réséquer la tumeur primitive et les métastases chirurgicalement versus la poursuite de la chimiothérapie systémique seule dans ces tumeurs.

L’essai RENAISSANCE a inclus des patients qui avaient un adénocarcinome oeso-gastrique métastatique avec tumeur primitive et métastases accessibles à un traitement chirurgical et non pré-traités. Les patients devaient avoir un seul site métastatique et un nombre limité de métastases (ganglions rétro-péritonéaux seuls (GRP) ou au maximum un site métastatique potentiellement résécable ou localement contrôlable avec ou sans ganglions rétro-péritonéaux).

Les patients recevaient 4 cycles de FLOT (plus trastuzumab si Her2⁺ ou plus nivolumab si PD-L1 positif) puis étaient randomisés entre poursuite de la chimiothérapie versus chirurgie des métastases et de la tumeur primitive.

L’objectif principal de l’étude était la survie globale (SG). Il était prévu de randomiser 176 patients et 271 patients devaient être recrutés. Le recrutement a été arrêté après l’inclusion de 183 patients (141 patients randomisés) en raison d'un taux de recrutement lent.

Absence de gain en survie globale

Au total, 141 patients ont été randomisés entre 2016 et 2023 (chirurgie : 67 ; chimiothérapie seule : 72), 20 % présentaient uniquement des métastases de GRP, 58 % uniquement des métastases d’organes et 22 % présentaient les deux.

Dans le bras chirurgie, 59 % des patients avaient au moins une complication post-opératoire dont 8 % de mortalité post-opératoire à 90 jours. Au moins 4 cycles supplémentaires de chimiothérapie postopératoire ou post-randomisation ont été réalisés chez 43 % des patients du groupe chirurgie contre 74 % des patients du groupe chimiothérapie.

Il n’y avait aucune différence de SG entre les 2 bras de traitement, 18,5 mois dans le bras chirurgie versus 23,6 mois dans le bras chimiothérapie (p = 0,86).

Dans les analyses de sous-groupes pré-planifiés, les patients avec un envahissement ganglionnaire rétropéritonéal semblaient avoir un bénéfice de la chirurgie (médiane de SG : 29,6 mois versus 17,1 mois) contrairement aux patients avec carcinose péritonéale (médiane de SG : 11,9 mois versus 18,6 mois) ou en cas de non réponse à la chimiothérapie (médiane de SG : 13 mois versus 22 mois).
 

Perspectives

L’étude RENAISSANCE répond à une question importante de la chirurgie des métastases dans les adénocarcinomes oeso-gastriques et il a fallu 7 ans pour inclure tous les patients probablement en raison de la randomisation entre chirurgie et chimiothérapie seule d’une maladie techniquement résécable. Ces résultats négatifs en survie globale sont déçevants mais l’étude présente de nombreuses limites.

Il y a un taux de complications opératoires important et surtout seulement 2 mois de chimiothérapie pré-opératoire. Ainsi on peut penser qu’une meilleure sélection des patients, l’utilisation des traitements médico-chirurgicaux modernes, les techniques de destruction radiologique des métastases et surtout une chimiothérapie pré-opératoire plus longue permettrait une meilleure sélection des patients et potentiellement des résultats différents. L’essai RENAISSANCE suggère dans les futurs essais s’intéressant à cette question d’exclure les patients non répondeurs à la chimiothérapie et avec carcinose péritonéale que nous savons de mauvais pronostic.

L’essai français SURGIGAST en cours évalue l’intérêt de la chirurgie des métastases dans les adénocarcinomes oeso-gastriques dans lequel nous devons inclure nos patients pour répondre définitivement à cette question. En revanche, hors essai le standard reste donc la chimiothérapie même en cas de métastases résécables.