A quoi sont dues les dorsalgies ?

L'origine mécanique ou dégénérative des douleurs dorsales n'est retenue que lorsque tous les diagnostics de douleurs d’origine viscérale, infectieuse, tumorale ou inflammatoire ont été éliminés. Il s’agit alors de douleurs liées à un trouble de la statique, une dystrophie épiphysaire de croissance, une arthrose, une hernie discale ou une origine cervicale.

La localisation haute moyenne, basse ou diffuse est à la base de la classification par les médecins. Les dorsalgies hautes sont, le plus souvent, assez banales mais les dorsalgies moyennes ou basses sont à ne pas prendre à la légère.

Quelles sont les causes des dorsalgies hautes ?

Les dorsalgies hautes sont, pour la majorité d’entre elles, liées à un trouble statique ou sont des douleurs projetées à partir de la colonne cervicale inférieure où existe une atteinte dégénérative cervicale : la douleur cervicale a souvent une projection dorsale. On ne sait pas exactement si cette douleur projetée est liée à des ramification nerveuses particulières des racines du cou ou à des muscles qui sont à cheval entre la colonne cervicale et la colonne dorsale haute.

Le plus souvent il s’agit d’un trouble statique lié à des facteurs posturaux (diffuse) cyphose dorsale vraie ou posturale (hypertrophie mammaire) qui entraîne une hyperextension cervico-crânienne (colonne cervicale) avec une souffrance musculaire de surcharge.

Une autre douleur cervicale projetée est liée au syndrome du muscle élévateur de la scapula (ancien angulaire de l’omoplate) qui est lié à une souffrance d’une racine nerveuse comprimée au cou, en C3 ou C4, en raison d’une discopathie C3C4 avec arthrose articulaire postérieure. C’est un équivalent de névralgie cervico-brachiale C4.  

Il est possible d’observer un e algie interscapulaire avec un point douloureux situé entre les omoplates (« interscapulaire ») dont l’origine est cervicale basse et qui se projette au niveau du corps vertébral de T5 ou sur la face latérale de l’épineuse de T4 (insertion du muscle splénius du cou) : c’est le symétrique du syndrome de l’élévateur de la scapula car même insertions hautes en C3 et nappe musculaire commune qui se scinde ensuite en 2

Il peut s’agir d’une compression à l’omoplate du nerf scapulaire dorsal dont l’origine est en C5 et qui innerve le muscle scapulaire et le muscle rhomboïde.

Quelles sont les causes des dorsalgies moyennes ou basses ?

Les dorsalgies moyennes ou basses doivent par contre être considérée comme un signe d’alerte surtout si elles sont localisées et d’apparition récente et brutale. Il faut, dans ce cas, toujours se méfier des causes viscérales de dorsalgie : douleur d’origine digestive (pancréas, paroi postérieure de l’estomac), cardiaque (insuffisance coronaire postérieure ou péricardite), aortique (anévrysme), médiastinale (ganglions ou « adénopathies »), ou du poumon et de ses enveloppes (pulmonaire ou pleurale).

Les dorsalgies moyennes ou basses sont néanmoins plus souvent liées à des causes vertébrales qui sont en majorités bénignes si les douleurs ont un horaire mécanique (augmenté à l’activité et la mobilisation et calmée par le repos).

La scoliose est souvent asymptomatique à l’âge adulte, mais peut être douloureuse à l’adolescence car elle est évolutive pendant la croissance, maximale à l'adolescence, et peut devenir douloureuse à partir de la cinquantaine ou de la ménopause chez la femme, avec en particulier des douleurs arthrosiques de concavité. Il peut exister au niveau de la concavité des syndromes canalaires des racines nerveuses dorsales concernées.

Des lésions dégénératives peuvent devenir symptomatiques : arthrose interapophysaire ou costovertébrale avec le vieillissement. Les dorsalgies facettaires sont favorisées par les troubles de la statique vertébrale mais l’imputabilité clinique est parfois difficile à déterminer. L’arthrose costovertébrale est favorisée par les troubles de la statique vertébrale (scoliose). Elle est de diagnostic difficile, souvent asymptomatique également. Une maladie costovertébrale est rare en dehors d’une localisation basse, T11 et T12, au cours de certains sports comme le judo.

La maladie de Scheuermann est une épiphysite de croissance (anomalie de fusion des noyaux osseux) qui fait mal à l'adolescence, en cas de déformation des vertèbres liée à une anomalie du développement des plateaux vertébraux (irrégularités, hernies intraspongieuses), puis devient asymptomatique. Elle peut néanmoins faire le lit de dégénérescences discales ultérieures et la cyphose sénile dite de « Schmorl » est en rapport avec une maladie de Scheuermann qui se complique avec le vieillissement d'une arthrose vertébrale antérieure, aggravant elle-même la cyphose dorsale. Mais elle n'est que peu symptomatique.

La hernie discale est rare au niveau dorsal et ne doit être évoquée que s’il existe une concordance entre les images radiographiques (scanner ou IRM) et la clinique qui peut se manifester par un syndrome lésionnel de type sciatique radiculaire (douleur en hémi-ceinture), voire sous-lésionnel (irritation des cordons antérieurs de la moelle épinière avec spasticité, raideur des membres inférieurs et troubles de la marche). Elle peut être parfois post-traumatique. Elle est le plus souvent asymptomatique.

Une atteinte microcristalline, comme la chondrocalcinose (dépôts de cristaux d’hydroxyapatite dans les disques intervertébraux) ou « l’ochronose » (alcaptonurie caractérisée par l’accumulation d’acide homogentisique dans les tissus conjonctifs ou cartilagineux avec, à long terme des complications, notamment articulaires et discales liées à ces dépôts tissulaires de pigment) peuvent donner des dorsalgies aiguës ou persistantes. C’est la radiographie et l’IRM qui font le diagnostic.
Toute la difficulté dans les dorsalgies moyennes ou basses est de ne pas méconnaître une dorsalgie d'origine secondaire à une maladie inflammatoire générale ou d'origine tumorale ou infectieuse, 

En cas d’horaire ou de localisation atypique de la douleur dorsale (maximum la nuit et le matin au réveil ou permanente), il faut éliminer systématiquement une dorsalgie dite « secondaire » à une cause non mécanique.

La spondyloarthrite est à évoquer en premier de par sa plus grande fréquence et les dorsalgies peuvent être révélatrices. Des réveils nocturnes, une raideur matinale, d'autres douleurs vertébrales cervicales et lombaires ou des douleurs d’insertion des tendons = « enthésites » (talon, bassin) inflammatoires, des antécédents familiaux de spondylarthrite, des signes associés (une diarrhée, une inflammation de l’œil qui est rouge, un psoriasis cutané) devront faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par la mise en évidence d'une localisation inflammatoire évocatrice (sacroiliite ou d'une enthésite) en IRM (voire d’un HLA-B27).

Une spondylodiscite infectieuse, qui est une infection d’un disque (avec ou sans extension à une vertèbre adjacente) sera suspectée devant des dorsalgies permanentes, non calmées par le repos, avec une fièvre.

Une fracture vertébrale ostéoporotique est suspectée devant une douleur brutale et aiguë survenant chez une personne âgée ou une femme ménopausée ou une personne traitée par des corticoïdes et des médicaments antihormones. Le diagnostic posé généralement sur la radiographie de la colonne, la densitométrie osseuse abaissée et un contexte personnel ou familial de fragilité osseuse. Mais cette fracture de fragilité ne doit pas être confondu avec la fracture survenant sur une tumeur maligne : métastase, myélome, tumeur primitive.

Une tumeur osseuse aussi peut être bénigne et faire mal : ostéoblastome, angiome vertébral, ostéome ostéoïde (douleurs à recrudescence nocturne électivement calmées par l’aspirine).

La maladie de Paget peut être responsable de douleurs atypiques, assez permanentes, mais l’atteinte radiologique est caractéristique (agrandissement de la tumeur avec perte de la différenciation cortico-trabéculaire).

Une tumeur à l’intérieur du canal médullaire, intrarachidienne, peut également donner des dorsalgies : neurinome, épendymome, méningiome.

La grande crainte des médecins est aussi la dorsalgie qui est révélatrice d’une douleur qui prend son origine dans un organe du thorax ou du ventre (« dorsalgie d'origine viscérale »), c’est surtout le cas si la mobilisation de la colonne dorsale ne reproduit pas les douleurs :
- douleur d’origine cardiovasculaire : insuffisance coronarienne (angor, infarctus du myocarde), péricardite, anévrisme ou dissection de l'aorte thoracique,
- douleur d’origine pleuropulmonaire : cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou tumorale (mésothéliome, cancer bronchique), tumeur médiastinale,
- douleur d’origine digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, œsophagite ou gastrite, cancer de l'estomac ou de l'œsophage, et surtout pancréatite ou cancer du pancréas+++.

Quelles sont les causes des dorsalgies diffuses ?

Quels sont les risques des dorsalgies ?

Le principal risque est de passer à côté d’une douleur dorsale en rapport avec la souffrance d’un organe profond (pancréatite, cancer du pancréas, problème aortique…) ou avec une lésion vertébrale localisée (tumeur, fracture ou infection).

C’est tout l’intérêt des « drapeaux rouges », ces signes d’alerte qui doivent faire consulter en urgence ou rapidement : 

Le médecin est alerté par un début insidieux, une évolution progressivement croissante, un rythme inflammatoire typiquement insomniant, le caractère rebelle aux traitements symptomatiques, l'intensité des douleurs, les localisations multiples ou atypiques, le contexte et les antécédents (tumoraux et infectieux notamment).

Quand faut-il consulter en urgence ?

Les drapeaux rouges sont des signes d'alarme, à rechercher systématiquement car ils doivent faire consulter en urgence.

C’est le cas en cas de contexte infectieux avec fièvre, de contexte de cancer avec douleur insidieuse et progressivement croissante ou brutale en cas de fracture de fragilité d’une vertèbre, ou de contexte de symptomatologie atypique avec :
- fièvre, fatigue générale, sudations nocturnes, perte de poids,
- adénopathies,
- douleurs nocturnes inflammatoires, de repos,
- immunosuppression, corticothérapie, toxicomanie.

En cas de douleurs dorsales qui s'accompagnent d'une douleur dans la poitrine, dans le bras gauche ou dans la mâchoire ou si le mal de dos s'accompagne de sueurs froides, de malaise ou de lèvres bleutées, il faut appeler le 15 car cela peut correspondre à un infarctus postérieur ou une fissuration d’anévrysme de l’aorte ou à une dissection aortique (en cas d’hypertension artérielle surtout).

Comment faire le diagnostic d’une dorsalgie ?

Le diagnostic est d’abord orienté par l’analyse du type et de l’horaire de la douleur. 

Le médecin va donc poser un certain nombre de questions pour les préciser :

- circonstances de survenue, 

- siège de la douleur localisé ou diffus, avec ou sans irradiation douloureuse,

- rythme mécanique (uniquement lors des mouvements ou à l’effort) ou inflammatoire (réveil nocturne avec maximum de la douleur dans la 2ème partie de la nuit et le matin, améliorée par l’activité), 

- mode évolutif : brutal, progressif et croissant sans rémission, 

- présence ou absence de signes généraux ou de contexte particulier.

Les irradiations douloureuses peuvent être en ceinture, plus ou moins bien systématisées. Des signes neurologiques (baisse de la sensibilité ou « hypoesthésie ») auront valeur d’indication du niveau de l’atteinte vertébrale (« syndrome lésionnel »).

L’examen clinique recherche une malposition de la colonne et un trouble de la statique du rachis (scoliose, hypercyphose). Il recherche des points douloureux vertébraux et para-vertébraux précis et localisés. La mobilité de la colonne est évaluée en flexion et en extension du rachis dorsal, avec une mesure de la dilatation du thorax avec la respiration (« ampliation thoracique »). L'examen général recherchera une atteinte pleuropulmonaire, cardiovasculaire, abdominale ou au niveau des reins (« fosses lombaires »).

Contrairement à la lombalgie, la dorsalgie vertébrale commune est peu fréquente : les examens complémentaires d'imagerie appropriés et adaptés doivent donc être prescrits très rapidement. 

La radiographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) restent les examens de choix afin de rechercher une cause rachidienne symptomatique (fracture, infection, microcristalline, tumorale et spondylarthropathie).

En cas d’orientation vers un problème de la colonne vertébrale, des examens complémentaires radiologiques seront systématiquement demandés par le médecin : radiographies du rachis thoracique, face et profil, debout. 

En cas de lésion sur les radiographies, un examen radiologique plus détaillé est demandé : scanner ou IRM.

Au moindre doute et selon le contexte, le médecin demandera des examens biologiques à la recherche d’une inflammation (VS, CRP, NFS, électrophorèse des protides), une radiographie thoracique, un électrocardiogramme (ECG), une scintigraphie osseuse, une endoscopie œsogastroduodénale, une échographie ou un scanner abdominal.

Comment prendre en charge les dorsalgies ?

Le traitement varie bien sûr en fonction de la cause. 

Les dorsalgies viscérales ou les dorsalgies secondaires font l'objet de traitements spécifiques.

Par exemple, en cas de fracture dans le cadre d’une ostéoporose, en plus du traitement antidouleur, une injection de ciment dans la vertèbre fracturée (« cimentoplastie ») au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle radio, pourra être réalisée. Un traitement anti-ostéoporotique sera ensuite mis en route pour 3 à 5 ans selon le médicament choisi.

En cas de tumeur primitive, de métastase ou de myélome, avec ou sans fracture, une radiothérapie pourra être réalisée, avec ou sans consolidation en chirurgie orthopédique.

La maladie de Paget réagit assez bien au traitement par bisphosphonate.

Les tumeurs neurologiques intra-canalaires pourront faire l’objet d’une chirurgie.

Pour les dorsalgies d’origine viscérale, le soulagement sera obtenu par la prise en charge médicale ou chirurgicale de l’origine cardiaque, thoracique ou digestive de la douleur.
Les dorsalgies mécaniques peuvent faire l'objet de traitements symptomatiques comme les antidouleurs pour soulager et pour relaxer les muscles douloureux, les applications de chaleur avec une bouillote sur le cou et le haut du dos pour relaxer également les muscles et de kinésithérapie avec des massages relaxant, mais aussi un renforcement musculaire et une rééducation proprioceptive pour corriger les mauvaises positions. 

Des infiltrations ciblées sont à peser avec prudence compte tenu des risques liés à ce type de geste au niveau dorsal (ne surtout pas toucher la moelle épinière.

Dans les dorsalgies statiques, une éventuelle modification de l’ergonomie au travail est à envisager.

Comment prévenir les dorsalgies ?

Pour prévenir les douleurs statiques et les douleurs dégénératives en général, il faut avoir une bonne musculature dorsale et abdominale et pratiquer une activité physique régulière. 

Il peut être nécessaire d’adopter une posture correcte en travaillant, en conservant le dos bien droit, éventuellement en modifiant le poste de travail, ainsi qu’en faisant des pauses.