Dans l’occlusion vertébro-basilaire aiguë, une nouvelle méta-analyse (VERITAS) de quatre essais contrôlés randomisés montre un bénéfice net de la thrombectomie endovasculaire avec un quasi-doublement du taux de récupération fonctionnelle satisfaisante et une réduction significative de la mortalité. Ce gain s’accompagne toutefois d’un sur-risque hémorragique, appelant à une sélection rigoureuse des patients.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dus à une occlusion des artères vertébrales et/ou de l’artère basilaire (VBAO) représentent environ 1 % de tous les AVC ischémiques, mais se traduisent par une morbimortalité très élevée (>70 % sans intervention). Bien que la prise en charge endovasculaire soit reconnue pour les occlusions de la circulation antérieure, son bénéfice dans l’AVC vertébro-basilaire demeurait incertain, comme en témoignaient les premiers essais BASICS et BEST, aux résultats non conclusifs. Deux études plus récentes, ATTENTION et BAOCHE, ont suggéré un net avantage de la thrombectomie endovasculaire sur le traitement médical seul, malgré une augmentation du risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique.

Face à ces données hétérogènes, la collaboration VERITAS a réalisé une méta-analyse sur données individuelles (IPD) incluant 988 patients (556 en bras intervention, 432 en contrôle). Les résultats à 90 jours, publiés dans The Lancet, montrent que la proportion de patients atteignant un statut fonctionnel favorable (score mRS 0–3) est de 45 % dans le groupe thrombectomie endovasculaire contre 30 % dans le groupe traitement médical seul (OR ajusté = 2,41 ; IC 95 % : 1,78–3,26 ; p<0,0001). Le taux de mortalité s’avére plus faible sous thrombectomie endovasculaire (36 % vs 45 % ; OR = 0,60 ; p<0,0001) mais au prix d’une élévation du risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique (5 % vs <1 % ; OR = 11,98 ; p<0,0001).

Bénéfice particulièrement net dans les occlusions proximales ou avec symptomatologie modérée à sévère

L’analyse de sous-groupes met en évidence un bénéfice robuste pour les patients présentant une symptomatologie d’intensité modérée à sévère (score NIHSS ≥10). En revanche, chez les sujets présentant un NIHSS <10, l’effet de la thrombectomie endovasculaire apparaît moins établi. Par ailleurs, les occlusions plus proximales (p. ex. artère basilaire ou vertébrale proximale) profitent davantage de la procédure que les formes plus distales.

L’avantage persiste quels que soient l’âge, le sexe, le score pc-ASPECTS, le délai de prise en charge (majoritairement ≤12 h), la présence d’une fibrillation auriculaire ou l’existence d’une athérosclérose intracrânienne, suggérant que la TE pourrait bénéficier à divers mécanismes d’occlusion (embolie cardio-embolique, athéromatose).

En matière de tolérance, si l’on retrouve une augmentation marquée du risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique (jusqu’à 5 % sous TE contre <1 % sous traitement médical), le bénéfice global reste considérable en termes de réduction du handicap (mRS moyen) et de la mortalité, justifiant la TE chez des patients sélectionnés.

Une méta-analyse indépendante de 4 essais randomisés récents

Ces conclusions proviennent d’une méta-analyse sur données individuelles des quatre essais randomisés récents (ATTENTION, BAOCHE, BASICS, BEST), avec un total de 988 patients. Trois de ces études ont été menées en Chine, où la prévalence d’athérosclérose intracrânienne est plus élevée qu’en Occident, tandis qu’un seul essai a été conduit en Europe et au Brésil. Cette surreprésentation asiatique ne semble cependant pas modifié les conclusions dans les différents sous-groupes : les patients avec et sans athérosclérose intracrânienne tirent parti d’un traitement endovasculaire, à condition d’avoir une ischémie suffisamment sévère pour en justifier le risque hémorragique.

Sur le plan pratique, ces résultats plaident pour un élargissement des indications de thrombectomie endovasculaire aux AVC postérieurs de topographie vertébro-basilaire, notamment chez les patients ayant un NIHSS ≥10. Ils pourraient se traduire par une actualisation des recommandations internationales, lesquelles restaient jusqu’ici prudentes pour cette localisation. Les perspectives de recherche incluent l’étude de la place des techniques de perfusion cérébrale avancées pour raffiner la sélection et la prise en charge au-delà de 12 h, ainsi que le rôle potentiel de la thrombolyse intraveineuse associée. Des essais focalisés sur les patients avec NIHSS bas (infarctus léger) ou de larges zones d’ischémie demeurent nécessaires afin d’identifier clairement les limites du bénéfice de la thrombectomie endovasculaire dans les AVC postérieurs.

En conclusion, la collaboration VERITAS confirme l’intérêt majeur du traitement endovasculaire pour les AVC vertébro-basilaires modérés à sévères, avec un quasi-doublement du taux de récupération fonctionnelle satisfaisante et une réduction significative de la mortalité, malgré une hausse du risque hémorragique. D’après les auteurs, ces données devraient conduire à un ajustement des recommandations et à une optimisation de la filière de soins pour les AVC postérieurs graves.